心臟病在糖尿病患者中很常見(jiàn)。糖尿病性冠心病是指由于糖尿病導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是糖尿病心血管疾病中主要的并發(fā)癥之一，致殘致死率較高。美國(guó)國(guó)家心臟協(xié)會(huì)(National Heart Association)2012年的數(shù)據(jù)顯示，65%的糖尿病患者會(huì)死于某種心臟病或中風(fēng)。ACC官網(wǎng)發(fā)布了穩(wěn)定型糖尿病性冠心病2020年的治療指南，接下來(lái)我們就來(lái)一起了解一下國(guó)外治療糖尿病冠心病的新方法有哪些。

圖源：American College of Cardiology

2020年糖尿病冠心病治療指南——國(guó)外穩(wěn)定型糖尿病性冠心病治療新方法匯總

1. 生活方式管理

穩(wěn)定型糖尿病性冠心病的管理始于健康的生活方式，包括：

1) 均衡低血糖指數(shù)高纖維飲食，食用豐富的蔬菜，攝入低飽和脂肪

2) 不提倡久坐不動(dòng)，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)和美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)都建議每周至少進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度或75分鐘高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。

3) 控制體重，過(guò)度肥胖會(huì)引發(fā)胰島素抵抗。對(duì)于體重指數(shù)≥35kg / m 的糖尿病患者，建議進(jìn)行減肥手術(shù)。

4) 戒煙，吸煙是糖尿病患者重要的可調(diào)節(jié)心血管疾病(CVD)危險(xiǎn)因素。強(qiáng)烈建議戒煙。必要時(shí)定期進(jìn)行戒煙咨詢、尼古丁替代治療等。

2. 抗血栓治療

糖尿病患者的血小板功能和凝血功能發(fā)生改變，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加?？寡ㄖ委熆梢越档吞悄虿』颊哳净夹难芗膊〉娘L(fēng)險(xiǎn)。

強(qiáng)烈建議阿司匹林用于糖尿病患者心血管疾病的二級(jí)預(yù)防。阿司匹林和輔助抗血小板藥物(氯吡格雷或替卡格雷)聯(lián)合使用可減少心血管疾病事件，但顯著增加出血。因此，雙抗血小板治療對(duì)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)升高但出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者可謹(jǐn)慎使用。

圖源：American College of Cardiology

3. 血壓控制治療

在糖尿病患者中，血壓升高和微血管、大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。血壓升高的糖尿病患者患慢性腎臟病、卒中并死于心血管疾病的幾率更高。歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)/歐洲高血壓學(xué)會(huì)(ESH)和ADA目前建議的血壓目標(biāo)值是140/90 mmHg。糖尿病合并冠心病患者的血壓目標(biāo)值為<130/80 mmHg。

ACEI/ARB是一線治療藥物，尤其是存在蛋白尿或慢性腎臟病的情況下。如果有ACEI/ARB使用禁忌證，可以考慮噻嗪樣利尿劑或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。但要注意噻嗪類利尿劑可能影響血糖控制。β受體阻滯劑在降壓的同時(shí)，還可以降低患者心肌需氧量，改善心絞痛癥狀。但由于這類藥物可能掩蓋低血糖癥狀，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

4. 血脂管理治療

對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(ASCVD)風(fēng)險(xiǎn)較高(10年估計(jì)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)> 20%)或合并多個(gè)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)因素者，使用高強(qiáng)度他汀是合理的。

對(duì)于合并穩(wěn)定性冠心病的糖尿病患者，強(qiáng)烈建議給予中高強(qiáng)度或較大耐受劑量他汀。經(jīng)過(guò)較大耐受劑量他汀治療后LDL-C≥70 mg/dL，加用依折麥布是合理的。如果兩藥聯(lián)合LDL-C仍≥70 mg/dL，或患者不能耐受他汀，則需要PCSK 9抑制劑治療。

5. 血糖控制治療

改變生活方式但仍不能充分控制血糖水平時(shí)，二甲雙胍仍然是一線藥物。當(dāng)服用二甲雙胍仍不能控制血糖時(shí)，通常胰島素和磺脲類作為二線治療藥物。

對(duì)于已經(jīng)患有ASCVD的糖尿病患者，ADA目前建議使用SGLT 2抑制劑(如恩格列凈和卡格列凈)或GLP-1受體激動(dòng)劑(例如利拉魯肽、索馬魯肽、艾塞那肽)。如果二甲雙胍加SGLT 2抑制劑/GLP-1受體激動(dòng)劑后仍不能充分控制血糖，在加用其他藥物之前先考慮SGLT 2抑制劑+GLP-1受體激動(dòng)劑聯(lián)合用藥。

6. 改善心絞痛的藥物治療

目前緩解癥狀及改善缺血的藥物主要包括三類：β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣通道阻滯劑(CCB)。β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑通常作為一線藥物。擴(kuò)血管的β受體阻滯劑(卡維地洛、拉貝洛爾)優(yōu)于不能擴(kuò)血管的β受體阻滯劑。左心室收縮功能受損的患者應(yīng)避免使用非二氫吡啶類藥物。雷諾拉嗪可以減輕心肌缺血，是目前僅有的能改善血糖控制的抗心絞痛藥物。通常，當(dāng)心絞痛發(fā)作頻率中等時(shí)，需要兩種或以上的抗心絞痛藥物以癥狀控制。

7. 血運(yùn)重建

對(duì)于穩(wěn)定的糖尿病合并中重度缺血性心臟病患者，不建議血運(yùn)重建，先從保守治療開(kāi)始是安全有效的。對(duì)于藥物治療后仍有頑固性心絞痛的患者，可采用侵入性治療策略。

日本順天堂大學(xué)附屬順天堂醫(yī)院對(duì)心臟疾病的診療經(jīng)驗(yàn)非常豐富，尤其是心臟不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)和心臟瓣膜成形術(shù)、心臟畸形校正術(shù)等領(lǐng)域有著優(yōu)異的成績(jī)。該院是日本冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的先驅(qū)，早在2012年，78歲高齡的日本天皇明仁就接受了順天堂醫(yī)院心臟外科專家天野篤教授主刀的心臟不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，預(yù)后非常好。該院致力于通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)減少心臟病患者的負(fù)擔(dān)，可通過(guò)左切口小切口開(kāi)胸手術(shù)進(jìn)行MICS手術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)(TAVI)和微創(chuàng)心臟支架手術(shù)。

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2020年糖尿病冠心病治療指南就介紹到這里，文中匯總的國(guó)外治療穩(wěn)定型糖尿病性冠心病的方法仍然需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。想要了解更多有關(guān)國(guó)外治療糖尿病心臟病了的新進(jìn)展，歡迎在線咨詢醫(yī)學(xué)顧問(wèn)。

參考來(lái)源：

[1]Abdulhamied Alfaddagh, Francine K. Welty. Management of Stable Coronary Artery Disease in Patients with Diabetes Mellitus. Aug 18, 2020.

[2]https://www.webmd.com/diabetes/heart-blood-disease

[3]https://www.heart.org/en/health-topics/diabetes/why-diabetes-matters/cardiovascular-disease--diabetes

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