近日，《柳葉刀》發(fā)布了一份重磅報告，這是由全球44位權(quán)威專家合作4年的成果，全面回顧糖尿病及其并發(fā)癥帶來的健康負(fù)擔(dān)，總結(jié)科學(xué)預(yù)防、有效診治的證據(jù)和明確獲益。其中重點強調(diào)了妊娠期糖尿病、糖尿病發(fā)病年輕化所帶來的不容忽視的影響，誘發(fā)糖尿病的環(huán)境和個人行為風(fēng)險因素。報告呼吁，從個人到臨床醫(yī)護人員，采取綜合策略來改善糖尿病防治，改善患者的生活。

▲截圖來源：Lancet

不僅是“甜蜜”的負(fù)擔(dān)，更會“要命”

報告指出，2019年，全球有4.63億糖尿病患者，其中80%來自中低收入國家(LMIC)，而死于糖尿病及其并發(fā)癥的人數(shù)高達420萬。對40-60歲中年人群而言，得糖尿病意味著預(yù)期壽命平均減少4-10年。在中國，2000年確診糖尿病的50歲患者，相較于同齡人平均損失了9年壽命。

糖尿病患者死于心血管疾病、腎臟疾病和癌癥的風(fēng)險增加1.3-3倍。糖尿病使心血管疾病的風(fēng)險增加了2.3倍，多達30%的糖尿病患者都會死于心血管疾病。在美國，糖尿病導(dǎo)致的晚期腎病患者比例多年來持續(xù)上升，目前約為47%，雖然這可能是因為對糖尿病相關(guān)心血管風(fēng)險的處理不斷完善，隨著生存時間延長，有更高幾率發(fā)展為腎病。在調(diào)整其他風(fēng)險因素后，與普通人群相比，糖尿病患者的癌癥風(fēng)險增加1.2-2.0倍，血糖代謝失調(diào)是潛在機制之一。

在醫(yī)療資源有限的環(huán)境中，急性并發(fā)癥也是重要死亡原因，在墨西哥和中國，因高血糖癥引起的死亡占所有糖尿病患者死亡的8%-10%。

糖尿病還是導(dǎo)致非創(chuàng)傷性腿部截肢和失明的主要原因，尤其是在工作年齡人群中，這些并發(fā)癥會嚴(yán)重?fù)p害生活質(zhì)量，減弱個人的生產(chǎn)能力。研究數(shù)據(jù)表明，34.6%的糖尿病患者會出現(xiàn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變，糖尿病患者非創(chuàng)傷性下肢截肢的可能性是普通人群的7-30倍。

▲糖尿病會帶來一系列并發(fā)癥(圖片來源：123RF)

與此同時，新冠大流行更凸顯了糖尿病患者的脆弱性。糖尿病患者感染新冠后，患重癥或死亡風(fēng)險增加至少2倍，尤其是在血糖控制不佳或已經(jīng)發(fā)展出糖尿病并發(fā)癥的人群中。

關(guān)注年輕糖尿病患者、肥胖者和妊娠期高血糖

報告還尤其關(guān)注了三大人群中糖尿病的深遠(yuǎn)影響：年輕發(fā)病的糖尿病患者，肥胖者，以及妊娠期高血糖的女性及其后代。

幾十年來，全球40歲前確診糖尿病的發(fā)病率不斷升高。在亞洲，已經(jīng)有1/5的糖尿病患者都屬于年輕發(fā)病人群。相對來說，肥胖和家族史是年輕發(fā)病糖尿病患者的主要特征。

年輕發(fā)病的糖尿病患者通常β細(xì)胞功能惡化更迅速，更早需要胰島素治療。而且，患者面臨著巨大的并發(fā)癥負(fù)擔(dān)和過早死亡風(fēng)險，病程長是年輕發(fā)病糖尿病患者并發(fā)癥高的主要原因。

日本和中國香港地區(qū)的數(shù)據(jù)顯示，年輕發(fā)病的糖尿病患者，糖尿病腎病發(fā)病率高于成人1型糖尿病患者。

中國42萬糖尿病患者數(shù)據(jù)顯示，年輕發(fā)病的糖尿病患者住院率更高。

瑞典全國數(shù)據(jù)顯示，40歲前確診的2型糖尿病患者的心血管和非心血管死亡、心衰和缺血性心臟病的風(fēng)險是正常人群的2-4倍。

74萬澳大利亞2型糖尿病患者數(shù)據(jù)顯示，確診每早10年(相當(dāng)于病程延長10年)，全因死亡風(fēng)險增加20%-30%，心血管死亡風(fēng)險增加60%。

▲不同發(fā)病年齡的糖尿病患者，相較于同齡人的死亡風(fēng)險。年輕發(fā)病患者的風(fēng)險明顯更高。(圖片來源：參考資料[1])

無論是年輕發(fā)病還是中老年時期發(fā)病，肥胖都是密切相關(guān)的風(fēng)險因素。過去的三十年中，肥胖癥的患病率翻了一番，世界許多地方的糖尿病患病率也都呈現(xiàn)出了相似的上升趨勢。如今，越來越多兒童青少年超重甚至肥胖，也為將來的糖尿病埋下了隱患。報告指出， 如果不采取補救措施，這可能會導(dǎo)致年輕發(fā)病糖尿病和其他非傳染性疾病過早發(fā)病的趨勢。

糖尿病的代際傳播則是另一個令人憂慮的問題。北美印第安人研究顯示，妊娠期患有糖尿病的女性，后代患糖尿病的風(fēng)險更高(45.0%)，生產(chǎn)后才得糖尿病的女性，后代風(fēng)險輕微升高(8.6%)。推動妊娠期糖尿病篩查的知名的HAPO(高血糖和不良妊娠結(jié)局)研究，以及針對美國青少年糖尿病大型研究SEARCH也都得出了相似的數(shù)據(jù)。母親的影響更大，突出了子宮內(nèi)環(huán)境在遺傳影響之外的潛在作用。更糟糕的是，妊娠期糖尿病母親的女兒，未來可能也會發(fā)展為肥胖或妊娠期糖尿病，導(dǎo)致糖尿病風(fēng)險代代相傳。

▲圖片來源：123RF

環(huán)境和人類行為是誘發(fā)糖尿病的重要因素

報告指出，糖尿病大流行，環(huán)境和人類行為起到了重要作用。其中，有不少因素和日常生活息息相關(guān)，比如屏幕時間過多，飲食質(zhì)量發(fā)生變化，偏愛含糖飲料和含鈉食物，谷物、水果和蔬菜的攝入不足，食物份量增加，工作時間表和睡眠作息變化等等。

同時，在一些資源不足地區(qū)，營養(yǎng)不良、抑郁、貧窮和教育程度低也是重要因素。

▲圖片來源：123RF

另一點值得關(guān)注的是環(huán)境污染物，其中許多是內(nèi)分泌干擾物(例如雙酚A)，也與引起糖尿病，肥胖癥和心血管-腎臟疾病有關(guān)。在肥胖率相對低的中低收入國家，環(huán)境因素可能特別重要。

優(yōu)質(zhì)、有效的疾病管理可以大幅減負(fù)

根據(jù)證據(jù)和臨床實踐，報告委員會總結(jié)了糖尿病確診患者中更有效管理多種危險因素的獲益。

(1)肥胖患者體重持續(xù)減輕≥15公斤，可誘導(dǎo)2型糖尿病的緩解長達2年。

(2)2型糖尿病患者，糖化血紅蛋白水平(HbA1c)降低0.9%(10 mmol/mol)，收縮壓降低10 mm Hg，LDL-C降低1 mmol/L(39 mg/dL)，或同時達到上述3個目標(biāo)，可以降低心血管疾病風(fēng)險和全因死亡風(fēng)險10%-20%。

(3)通過服用他汀類藥物和腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)抑制劑來降低多種危險因素，在糖尿病患者或有糖尿病風(fēng)險的高危人群中，可以預(yù)防20%-40%的心血管-腎臟事件。

(4)服用SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動劑這兩大類降糖藥，可以降低多達40%的心血管腎臟事件和相關(guān)死亡風(fēng)險，這種好處是獨立于降血糖作用的。

(5)通過優(yōu)化醫(yī)療保健系統(tǒng)，基于數(shù)據(jù)驅(qū)動、團隊合作的綜合護理，可以將2型糖尿病患者的心血管疾病和全因死亡風(fēng)險減少20%-60%。

(6)在糖耐量受損的糖尿病前期人群中，通過結(jié)構(gòu)化的生活方式干預(yù)和二甲雙胍預(yù)防用藥，可以預(yù)防或延遲30%-50%的2型糖尿病。

此外，報告還特別強調(diào)，對1型糖尿病患者來說，確保獲得胰島素、進行患者教育以及監(jiān)測血糖濃度的工具可以預(yù)防過早死亡和急性并發(fā)癥。

▲圖片來源：123RF

讓更多患者得到有效診療干預(yù)

盡管在糖尿病領(lǐng)域積累了大量的科學(xué)診療證據(jù)，但現(xiàn)實環(huán)境中，還有諸多因素導(dǎo)致患者沒有得到及時、合適和充分的基于證據(jù)的干預(yù)。這導(dǎo)致了相當(dāng)多原本可防可治的不必要死亡。

為了促進這些知識得到實踐應(yīng)用，研究團隊創(chuàng)建了一項計劃：通過培訓(xùn)非醫(yī)師人員組成糖尿病護理協(xié)助團隊，醫(yī)療保健提供者可以建設(shè)糖尿病登記系統(tǒng)，進而收集數(shù)據(jù)，改善、強化醫(yī)患溝通。這可以幫助患者減少多種風(fēng)險因素，尤其是識別出急性和慢性并發(fā)癥風(fēng)險較高的人群，包括1型糖尿病以及年輕發(fā)病的糖尿病患者，已患有合并癥的患者，并關(guān)注非典型患者，以及需要多學(xué)科共同管理的復(fù)雜需求。

▲圖片來源：123RF

研究團隊還通過模型評估了充分采用上述策略能帶來的改變。比如，在包括中國在內(nèi)的、2型糖尿病負(fù)擔(dān)較重的10個中低收入國家，共有2.17億2型糖尿病患者，占全球半數(shù)，如果不得到及時治療，320萬人將在3年內(nèi)死亡，其中130萬人死于心血管疾病。如果能將確診率提高到50%，幫助更多患者降低血糖、血壓和血脂，確保至少70%的患者能夠得到他汀類藥物等基本藥物的治療，并通過醫(yī)療系統(tǒng)的支持持續(xù)3年內(nèi)控制“三高”，其中80萬2型糖尿病相關(guān)死亡都可以預(yù)防。1型糖尿病同樣如此。目前全球有161萬1型糖尿病患者，僅2017年全球就有約1.5萬年輕(<25歲)患者的生命凋零，而通過全面治療，其中1.2萬死亡都可以預(yù)防。

研究通訊作者表示“糖尿病是很多非傳染性慢病的根源，在糖尿病大流行的當(dāng)下，我們每個人都可能在無意間充當(dāng)了糖尿病的推手。因此，我們應(yīng)當(dāng)共同應(yīng)對這一挑戰(zhàn)，通過保護環(huán)境、改變?nèi)粘Ｗ龇?、強化社區(qū)醫(yī)療保健系統(tǒng)，來減輕糖尿病的負(fù)擔(dān)?！?/p>

參考資料：

[1] Juliana C N Chan, et al., (2020). The Lancet Commission on diabetes: using data to transform diabetes care and patient lives. The Lancet, DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32374-6

[2] The Lancet: Ahead of World Diabetes Day, experts call for urgent action to address global diabetes epidemic. Retrieved November 13, 2020, from https://www.eurekalert.org/pub_releases/2020-11/tl-pss111020.php

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