▲圖源：創(chuàng)客貼

古稀之年確診肺癌晚期，應(yīng)該如何治療呢？72歲的王女士（化名）確診肺癌晚期，采用靶向藥物治療僅兩個(gè)月后，雙肺結(jié)節(jié)增多增大，靶向藥是否耐藥？是否還有更好的治療方案呢？懷著諸多疑問，王女士的兒子李先生（化名）預(yù)約了日本權(quán)威肺癌專家久保田馨教授進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。久保田教授能否為王女士找到后續(xù)治療的方向？

肺癌晚期？只能姑息治療

72歲的王女士在年前突然出現(xiàn)刺激性干咳并且持續(xù)半月之久，此時(shí)正值流感多發(fā)時(shí)期，王女士的兒子李先生擔(dān)心母親長(zhǎng)期咳嗽引發(fā)肺炎，于是帶母親前往醫(yī)院進(jìn)行檢查。

但讓李先生完全沒有想到的是，王女士的胸部CT顯示右肺上葉條塊影，考慮惡性病變，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，右肺門及縱膈淋巴結(jié)腫大，右側(cè)少量胸腔積液。穿刺活檢后診斷為右肺上葉非小細(xì)胞癌（cT4N3M1a-Iva期），基因檢測(cè)EGFR-L858R突變。

肺癌晚期？！檢查結(jié)果像一個(gè)晴天霹靂炸在了李先生的頭上。

李先生了解到手術(shù)是肺癌治療的主要手段，于是向醫(yī)生提出手術(shù)切除腫瘤。但醫(yī)生表示，以王女士目前情況只能選擇藥物治療，慶幸的是王女士基因檢測(cè)EGFR-L858R突變，可以服用靶向藥物，效果會(huì)更好，副作用也會(huì)更少。

之后王女士謹(jǐn)遵醫(yī)囑，開始治療。期間進(jìn)行規(guī)律復(fù)查，復(fù)查結(jié)果令人欣慰，胸部CT顯示較之前有好轉(zhuǎn)，頭及腹部CT檢查也并未發(fā)現(xiàn)有病灶轉(zhuǎn)移?？吹椒幮ЧS持良好，王女士一家稍稍放下了懸著的心。

兩個(gè)月內(nèi)病情出現(xiàn)新情況，日本治療成希望

但僅兩個(gè)月，王女士的身體又出現(xiàn)了新的情況。她時(shí)常感覺腹脹，吃不下飯，隨后又到醫(yī)院住院復(fù)查，沒想到這回胸部CT顯示右肺上葉癌伴雙肺有多發(fā)轉(zhuǎn)移，并且相較于上次復(fù)查的結(jié)果雙肺結(jié)節(jié)增多增大。

為了及時(shí)控制住病情，醫(yī)生為王女士改變了用藥方案，開始進(jìn)行PC-Bev-T1化療（紫杉醇脂+卡鉑+貝伐珠單抗）。

兩個(gè)月的時(shí)間病情轉(zhuǎn)變之快，打了王女士和家人一個(gè)措手不及。靶向藥是否出現(xiàn)耐藥？還會(huì)不會(huì)持續(xù)惡化？是否還有手術(shù)機(jī)會(huì)？有沒有更好的藥物治療方案？......

一系列迫在眉睫的問題急需有更為權(quán)威專業(yè)的醫(yī)生來為他們解答。為了讓母親能夠得到進(jìn)一步救治，避免病情惡化，李先生開始向外尋求更專業(yè)的治療。

在了解到到日本對(duì)于非小細(xì)胞肺癌治療有著豐富的經(jīng)驗(yàn)后，經(jīng)過多方打聽，他們選擇了厚樸方舟。厚樸方舟醫(yī)學(xué)顧問明確了王女士目前情況以及家人此時(shí)的意愿之后，預(yù)約了日本權(quán)威肺癌專家久保田馨教授來為王女士遠(yuǎn)程評(píng)估治療方案。

▲圖源：厚樸方舟

血漿基因檢測(cè)不可靠，后續(xù)仍可采用靶向治療

久保田教授看過王女士病例后表示，根據(jù)目前情況，王女士為EGFR的L858R變異陽性的肺腺癌IVa期患者。治療以藥物治療為中心，尤其是現(xiàn)在要以抑制EGFR為中心，后續(xù)應(yīng)以第三代EGFR靶向藥奧希替尼為主。

教授也對(duì)王女士的基因檢測(cè)報(bào)告中標(biāo)明根據(jù)血漿檢測(cè)出目前為EGFR野生型這一論斷，表示了不同的見解：

之前醫(yī)生僅靠血漿檢測(cè)判斷EGFR為野生型的診斷不是很準(zhǔn)確，因?yàn)橐婚_始用活檢組織檢測(cè)到變異后，變異是不會(huì)隨著時(shí)間進(jìn)展而消失的，而且用血漿難以檢測(cè)出變異的情況較多見，所以血漿檢測(cè)并不可靠。

2022年的非小細(xì)胞肺癌NCCN指南明確，基于組織或血漿的廣譜分子檢測(cè)是探索靶向藥物潛在耐藥機(jī)制的主要選擇，如果組織不足，才應(yīng)進(jìn)行血液檢測(cè)。

對(duì)于EGFR-TKIs治療期間進(jìn)展的患者，應(yīng)考慮基于血液的T790M突變檢測(cè)結(jié)果。不同晚期NSCLC患者腫瘤組織EGFR基因突變豐度不同，血漿EGFR基因突變度豐度差異較大，有的高達(dá)5%以上，有的低至0.01%~1%以下。EGFR基因突變檢測(cè)前血液樣本的采集、轉(zhuǎn)運(yùn)、ctDNA提取和檢測(cè)方法都會(huì)影響到突變檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。國(guó)內(nèi)外共識(shí)都十分強(qiáng)調(diào)樣本分析前處理對(duì)循環(huán)血EGFR基因突變檢測(cè)結(jié)果的影響因素控制、分析方法的性能評(píng)價(jià)和檢測(cè)結(jié)果報(bào)告的規(guī)范。

▲圖源：中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)

隨后對(duì)于王女士現(xiàn)在是否出現(xiàn)“耐藥”現(xiàn)象，后續(xù)是否還有手術(shù)機(jī)會(huì)，應(yīng)該如何治療的疑慮，久保田教授也做出了解釋：

1.不認(rèn)為出現(xiàn)明顯耐藥，后續(xù)可采用奧希替尼

使用?？颂婺岷螅梢姴≡畹玫搅嗣黠@抑制，不認(rèn)為出現(xiàn)明顯耐藥。之后可以不做活檢，直接改成三代靶向藥奧希替尼。如果做基因檢測(cè)的話，也要再次取活檢再做，如果看到T790變異的話，奧希替尼效果會(huì)更好。

因?yàn)榻谝呀?jīng)進(jìn)行了第二次化療，可以在2周后做一下效果評(píng)價(jià)，但無論評(píng)價(jià)結(jié)果如何，即便評(píng)價(jià)有效，用藥也都要轉(zhuǎn)為奧希替尼。因?yàn)榛熂幢阌行?，效果也不?huì)持續(xù)很久。

2.不屬于手術(shù)適應(yīng)癥，盡可能長(zhǎng)時(shí)間采用奧希替尼

王女士非小細(xì)胞肺癌已經(jīng)IV期，不屬于手術(shù)適應(yīng)癥，后續(xù)應(yīng)以靶向治療為主。建議奧希替尼盡可能長(zhǎng)時(shí)間使用，即便影像上出現(xiàn)增大趨勢(shì)，也可以使用。直到出現(xiàn)咳嗽加重或出現(xiàn)自覺癥狀時(shí)，再考慮更換其他治療。

3.奧希替尼耐藥可選擇免疫聯(lián)合法

EGFR患者單用免疫治療結(jié)果不佳，聯(lián)合用藥可以期待效果。奧希替尼耐藥后，可以選擇聯(lián)合使用如順鉑（或卡鉑）+培美曲塞+免疫治療（如PD-1抗體）+貝伐單抗。

4.出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移或腦轉(zhuǎn)移可以考慮放療

目前王女士病情不適合放療，但如果出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移或腦轉(zhuǎn)移的話，屆時(shí)可以考慮放療。

會(huì)診結(jié)束前教授也叮囑王女士家人，目前飲食方面沒有不能吃的東西，但要注意營(yíng)養(yǎng)均衡，保持腸道良好的環(huán)境，建議多攝入纖維素多的食物（如蔬菜、海藻類），以及發(fā)酵食品（如乳酸菌等）。注意運(yùn)動(dòng)，建議每天30分鐘走路，建議全身體操。注意下午兩點(diǎn)之后不要喝含有咖啡因的飲料。

久保田馨教授的詳細(xì)解答讓王女士及家人對(duì)目前病情有了更明確的認(rèn)識(shí)，詳細(xì)的后續(xù)治療方案也讓他們對(duì)于積極抗癌增添了信心和動(dòng)力。

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