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日本醫(yī)院如何預(yù)防小小失誤的發(fā)生?
【本文為疾病百科知識(shí),僅供閱讀】 2015-04-03 作者:厚樸方舟
群馬大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院位于前橋市,南樓八層是皮膚科和神經(jīng)內(nèi)科,每天上午八點(diǎn)半是夜班與白班醫(yī)護(hù)人員的交接班時(shí)刻,只見她們用手指著墻上的圖表高聲喊著:“姓名對(duì),藥對(duì),使用量對(duì),流量對(duì),點(diǎn)滴管對(duì),記錄對(duì)------”。
原來這幅圖表顯示的是點(diǎn)滴時(shí)的確認(rèn)要點(diǎn),圖表上方還用大字注明“任何時(shí)候都要使用指呼確認(rèn)”。
這種早晨交接班時(shí)的指呼確認(rèn)法是35歲的護(hù)士長(zhǎng)大谷忠廣提議,從他三年前上任之日就開始實(shí)施的,據(jù)他介紹“護(hù)士的工作特點(diǎn)是十分繁忙,而且各種事項(xiàng)要同時(shí)進(jìn)行,給病人打點(diǎn)滴時(shí),一邊準(zhǔn)備藥物,一邊還要留心觀察病人的狀況防止其跌倒,容易心情煩躁導(dǎo)致疏忽了確認(rèn)步驟”,按照醫(yī)院規(guī)定,哪怕是發(fā)生小的失誤差錯(cuò)也要寫檢查報(bào)告,自從推行指呼不受威脅確認(rèn)法以來,寫檢查的次數(shù)明顯減少。
日本醫(yī)院針對(duì)醫(yī)療事故的對(duì)策強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)始于1999年,當(dāng)時(shí)連續(xù)發(fā)生了兩起重大醫(yī)療事故,一是橫濱市立大學(xué)附屬醫(yī)院做手術(shù)時(shí)將患者搞錯(cuò);二是東京都立廣尾醫(yī)院給病人打點(diǎn)滴時(shí)用錯(cuò)了藥,導(dǎo)致其死亡。
從此,許多醫(yī)院要求凡是出現(xiàn)失誤,哪怕是很小的過錯(cuò)也要及時(shí)檢查報(bào)告,同時(shí)廠家也加大了防止失誤監(jiān)控設(shè)備的研發(fā)工作,而在制造產(chǎn)業(yè)廣泛應(yīng)用的危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練法也開始在醫(yī)療領(lǐng)域推廣應(yīng)用。
上武大學(xué)看護(hù)學(xué)部準(zhǔn)教授千明政好認(rèn)為“在醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng),每天都在發(fā)生一些小的失誤或者差錯(cuò),寫檢查報(bào)告上司即算完事,而危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練法卻有助于讓醫(yī)護(hù)人員提高對(duì)待危險(xiǎn)的認(rèn)知程度,從而抑制事故的發(fā)生”。
2006年,千明政好在群馬大學(xué)醫(yī)院急救科任護(hù)士長(zhǎng)時(shí)兼職危機(jī)管理工作,令他頭疼的是無論怎樣強(qiáng)調(diào),失誤率也降不下來。這年11月他參加了危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練法培訓(xùn),其后邀請(qǐng)危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練法講師來醫(yī)院為全體員工做了演講,結(jié)果得到大家的高度好評(píng),緊接著組織了學(xué)習(xí)會(huì),醫(yī)院也開始分批派醫(yī)護(hù)人員去參加危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練法培訓(xùn)活動(dòng),沒想到這項(xiàng)看似簡(jiǎn)單并且有些機(jī)械式的訓(xùn)練卻大大提高了醫(yī)護(hù)人員的不受威脅防范意識(shí)。
事實(shí)證明,只要把簡(jiǎn)單的事情做到位,就能切實(shí)有效地防止醫(yī)療失誤的發(fā)生。
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