周刊朝日雜志《基于手術(shù)數(shù)量可知的好醫(yī)院2020》，對(duì)日本全國(guó)的醫(yī)院進(jìn)行了僅此一家調(diào)查，根據(jù)從醫(yī)院獲得的結(jié)果為基礎(chǔ)，就手術(shù)數(shù)量對(duì)各醫(yī)院做出了排名。除醫(yī)院排名外，還對(duì)每種治療方法的新動(dòng)向、應(yīng)當(dāng)征詢第二意見的案例及如何解讀排名等問題采訪了?？漆t(yī)生。本文編譯整理了東京女子醫(yī)科大學(xué)東醫(yī)院 泌尿科部長(zhǎng)·教授 近藤恒德醫(yī)生及京都府立醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院 泌尿科部長(zhǎng)·教授 浮村理 醫(yī)生。

△圖源：doctorbook.jp

外科手術(shù)治療腎癌通常是理想治療方法，也是目前被大家一致認(rèn)為可清除腎癌的手段。對(duì)早期腎癌患者可采用保留腎單位手術(shù)(保留腎臟的手術(shù))或根治性腎切除術(shù)。根據(jù)腫瘤的性質(zhì)以及形成位置的不同，對(duì)于<4㎝的腫瘤，適于部分切除，即保留腎單位手術(shù)。即便是4-7㎝的腫瘤，如果經(jīng)診斷術(shù)后生存期不會(huì)發(fā)生變化，也有適用于部分切除的可能。

△圖源：AERA dot.

外科手術(shù)治療有三個(gè)目標(biāo)：①抑制腫瘤(完全切除)，②保留腎功能，③預(yù)防并發(fā)癥(術(shù)后出血等)。但隨著癌癥的進(jìn)展，將這三個(gè)目標(biāo)全部實(shí)現(xiàn)變得越來越困難。

與開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人部分腎切除術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，尤其在保留腎功能和預(yù)防并發(fā)癥方面尤為體現(xiàn)。而對(duì)于難以使用腹腔鏡，需要采用開腹手術(shù)的部分切除病例而言，實(shí)際上也可以通過機(jī)器人手術(shù)來實(shí)現(xiàn)。

“近日引人關(guān)注的是一些針對(duì)有轉(zhuǎn)移且不適宜手術(shù)的晚期腎癌的藥物治療正在陸續(xù)出現(xiàn)?！睎|京女子醫(yī)科大學(xué)東醫(yī)院的近藤恒德醫(yī)生在受訪時(shí)這樣說道。

過去對(duì)于那些常規(guī)抗癌藥物無效且不能進(jìn)行手術(shù)的患者的治療方法很少。但是，隨著分子靶向藥物和免疫檢查點(diǎn)抑制劑的出現(xiàn)，為治療晚期腎癌提供了更多選擇。目前已經(jīng)獲批的有5種分子靶向藥和4種免疫檢查點(diǎn)抑制劑。

對(duì)此，近藤恒德醫(yī)生表示“聯(lián)合使用分子靶向藥和免疫檢查點(diǎn)抑制劑，可以讓生存期延長(zhǎng)1年，即使已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)生存期也可達(dá)到3～4年?！?/p>

關(guān)于適用于<4㎝的腫瘤，采用細(xì)針從體外經(jīng)皮刺入使癌細(xì)胞凍結(jié)壞死的冷凍治療，京都府立醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院的浮村理醫(yī)生做了如下表述：

“對(duì)于無法進(jìn)行手術(shù)或期盼獲得低創(chuàng)傷治療的老年患者，冷凍治療是一種有效的手術(shù)替代方法。但是，由于技能上的難度、并且需要特殊的醫(yī)療設(shè)備，因此能夠?qū)嵤┻@種治療方法的醫(yī)院現(xiàn)在仍然有限?！?/p>

以下情況應(yīng)征詢第二意見

如果患者被建議全腎切除，則需要征詢第二意見。

在腫瘤比較大、位于腎動(dòng)脈和腎靜脈等大血管附近、或侵入腎盂等情況下，全腎切除術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。但是，在手術(shù)數(shù)量多的醫(yī)院，也有部分切除的案例。

對(duì)此，近藤醫(yī)生表示：“目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，實(shí)施全腎切除手術(shù)后，容易引發(fā)側(cè)腎臟的慢性腎病(CKD)，同時(shí)患心臟病和腦血管障礙的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)更高。因此需要通過征詢第二意見來確認(rèn)是否有可能施行部分腎切除?！?/p>

相反，在以腫瘤小等為理由建議病程觀察的情況下，也應(yīng)征詢第二意見，不能輕信僅通過影像診斷做出的判斷。

“即使是病程觀察，通過細(xì)胞的穿刺活檢或每半年～一年的檢查圖像比較等等, 完全檢查癌癥的進(jìn)展和特征也是很重要的。此外，作為病程觀察和手術(shù)之間的中間選項(xiàng)，有些案例可以適用于凍結(jié)治療?！备〈遽t(yī)生說道。

1.患者被建議全腎切除的時(shí)候，是否有可能接受腎部分切除?

即便是因?yàn)槟[瘤比較大、或所處位置不易切除等原因而被建議全腎切除時(shí)，在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，也有可以進(jìn)行部分腎切除的案例。此時(shí)患者或家屬需要咨詢一下是否存在這種可能性。

2.被告知癌癥晚期發(fā)生轉(zhuǎn)移而無法進(jìn)行手術(shù)時(shí)，是否還需要征詢第二意見?

即使癌細(xì)胞侵入了腎靜脈和其它臟器，在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院也可以手術(shù)治療。其中不乏僅憑借手術(shù)使生存期達(dá)到4～5年以上的案例。征詢第二意見，不要輕易放棄。

△圖源：doctorbook.jp

醫(yī)院排名的解讀

治療腎癌的醫(yī)院，一般都會(huì)可以進(jìn)行全腎切除和部分腎切除。

隨著達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的普及，部分切除的手術(shù)數(shù)量有增加的趨勢(shì)。但是腎癌大多是在全面體檢中偶然被發(fā)現(xiàn)的，也有出現(xiàn)血尿等癥狀后才發(fā)現(xiàn)的情況，發(fā)現(xiàn)時(shí)已是晚期的患者也不少。因此，判斷進(jìn)行全腎切除或者部分腎切除尤其重要。

近藤醫(yī)生：“我認(rèn)為一個(gè)醫(yī)院適當(dāng)?shù)闹委煴壤龖?yīng)當(dāng)是全腎切除病例數(shù)和達(dá)芬奇機(jī)器人進(jìn)行的部分腎切除術(shù)在3:7左右。”

經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院，不僅可以實(shí)現(xiàn)手術(shù)的三個(gè)目標(biāo)，并且會(huì)在考慮可能需實(shí)施腎全切的情況下，去爭(zhēng)取采用部分腎切除手術(shù)使患者腎臟得以保留?；蛘呤牵幢惆l(fā)生轉(zhuǎn)移不能手術(shù)僅可通過藥物治療的情況下，通過手術(shù)聯(lián)合治療來延長(zhǎng)患者的生存期。

如何選擇醫(yī)生、醫(yī)院?

擁有日本泌尿系統(tǒng)內(nèi)視鏡學(xué)會(huì)授予的“泌尿系統(tǒng)腹腔鏡技能認(rèn)定醫(yī)師”資格的醫(yī)生會(huì)更好，因?yàn)樗麄兡軌蛟讵M小空間進(jìn)行穩(wěn)定的操作，例如進(jìn)行血管剝離。

如果是機(jī)器人手術(shù)，擁有該學(xué)會(huì)授予的“泌尿系統(tǒng)機(jī)器人支援手術(shù)認(rèn)定醫(yī)生(手術(shù)指導(dǎo)醫(yī)生)”的醫(yī)院會(huì)更好。

腎癌如果發(fā)生轉(zhuǎn)移則需要進(jìn)行藥物治療。即使在癌癥惡化的情況下，免疫檢查點(diǎn)抑制劑也是可以有效延長(zhǎng)生存期的一種治療方法，但往往會(huì)出現(xiàn)各種副作用。因此，需要與其它科室進(jìn)行合作，所以建議到經(jīng)驗(yàn)豐富的大學(xué)醫(yī)院或綜合醫(yī)院就診。

不僅僅是根治率，也是為了不降低治療后的QOL(生活質(zhì)量)，如果被診斷為腎癌，希望大家盡量尋求廣泛的信息，正確選擇理想的治療方法。

來源：https://dot.asahi.com/dot/2020030100013.html?page=1

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