2020年3月，李琳(化名)因便血就診，腸鏡檢查后確診直腸癌，后續(xù)的檢查中發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移、右肺上葉有小結(jié)節(jié)，不排除轉(zhuǎn)移。國內(nèi)醫(yī)生建議先進行化療，如果化療的效果好后續(xù)可以采取手術切除腫瘤。6月，李琳的化療終于結(jié)束了，但醫(yī)生告訴她目前還是不能進行手術，需要做下一次的化療......

▲癌研有明醫(yī)院豪華病房(圖源：厚樸方舟)

為了找到更好的治療方案，李琳聯(lián)系了厚樸方舟，想向海外的醫(yī)院咨詢診療意見。咨詢的過程中，李琳了解到直腸癌肝轉(zhuǎn)移是可以通過手術達到良好治療的效果，這讓她對疾病的治療有了信心。厚樸方舟的醫(yī)學顧問根據(jù)李琳的病情，建議啟動大腸外科和肝膽胰外科專家的聯(lián)合多學科會診，以評估她后續(xù)的綜合治療方案：是否可以手術切除，是否有更好的治療方法。

僅提交病歷兩天后，李琳就收到了日本癌研有明醫(yī)院腸外科RJ醫(yī)生和肝膽胰外科YT醫(yī)生的回復，這樣的速度讓李琳感到十分意外。但是更讓李琳沒有想到的是，日本的專家推翻了國內(nèi)醫(yī)生的判斷，認為她已經(jīng)可以手術了。

已達手術程度，建議盡快手術

日本癌研有明醫(yī)院腸外科RJ醫(yī)生在查看李琳的病歷資料后針對她所提出的問題，做出了以下回答：

1. 當前的化療方案是否合適?

當前的化療方案作用比較強，如果在日本一般不會采用，但是考慮到患者比較年輕，從術前盡量縮小腫瘤，以便于手術的角度考慮，這種化療方案是合適的。

2. 現(xiàn)在的病情是否可以手術?是否還需要繼續(xù)化療?

現(xiàn)階段已經(jīng)達到可以手術的程度了，還需不需要再進行1-2次化療，不能一概而論。一般情況下，達到手術標準盡快手術比較好。雖然繼續(xù)化療有可能達到進一步縮小腫瘤的效果，但也可能產(chǎn)生耐藥性，腫瘤反而增大的后果。

如果李女士希望前往日本就醫(yī)，鑒于目前需要隔離2周的情況，建議先聽從國內(nèi)醫(yī)生的建議，間隔3周進行化療，但化療應不再采用貝伐單抗(術前需要停用6周以上的貝伐單抗)。

3. 什么時候前往日本合適?

手術前一個月需要停止化療，且因疫情影響，患者前往日本后需要隔離，因此建議患者，化療維持到快出發(fā)時，末次化療結(jié)束后身體狀況平穩(wěn)時馬上前往日本。

4.如果可以手術，是否可以一次手術清除所有的腫瘤?手術術式是什么?

根據(jù)李琳的病情，癌研有明醫(yī)院進行了多學科會診，在多方討論下得出結(jié)論：目前直腸、肝臟和肺部的病灶都可以進行手術，但是治療方案還要到日本進一步完善檢查后才能判斷。另外，術前有可能需要針對直腸先進行為期一周的放療，以進一步縮瘤，然后間隔1-2周后再進行手術。

但是不會三個部位同時手術，這是由于同時手術對身體的負擔很重，因此通常會先進行肝臟和直腸部位的手術，間隔2-6個月以后，再做肺手術。另外，有時會特地延長手術間隔時間，目的是等目前看不到的潛在肺部腫瘤顯現(xiàn)之后再進行肺部手術，從而一次性切除所有肺部腫瘤，避免殘留。

關于手術的術式，直腸會采用腹腔鏡，肝臟需要開腹手術，肺部可以采用胸腔鏡，手術的目標是將肉眼可見的腫瘤全部切除。由于患者出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移，術后治愈的可能性為40%;合并肺轉(zhuǎn)移的話，術后治愈的可能性為10%(但這是以前化療藥不充分的年代的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，現(xiàn)在應該可以達到20-30%)。

5. 術后是否可以保留肛門?

是否可以保留肛門按照現(xiàn)在的資料并不能完全確定，需要進一步做直腸MRI檢查后再進行判斷。不過依照患者目前的情況，手術后還是有很大可能性可以保留肛門的。

6.手術后是否需要繼續(xù)化療?

目前日本的做法是術前和術后化療，中間手術，稱為“三明治”式治療。但是由于患者術前在中國進行了較強的化療，術后根據(jù)手術切緣是否陰性再確定是否需要化療，有可能不需要術后化療，具體還需要術后聽取化療醫(yī)生的意見，如果需要化療的話，一般在術后兩個月之內(nèi)開始化療，其目的是降低復發(fā)的危險性。

7.如果肺轉(zhuǎn)移不能手術應如何治療?是否可以用PD-1免疫檢查點抑制劑?

如果肺轉(zhuǎn)移不能手術，則需要進行抗癌劑治療。MSI檢查結(jié)果陽性則考慮使用PD-1免疫檢查點抑制劑。

有6個肝轉(zhuǎn)移病灶，可一次性切除

日本癌研有明醫(yī)院肝膽胰外科YT醫(yī)生針對李琳肝部腫瘤的治療問題，做出了以下回復：

1.肝部腫瘤是否可以手術?是否可以一次手術全部切除?

目前比較明確的是分布于肝左葉和肝右葉6個肝轉(zhuǎn)移病灶，有一個位于S4，其余的數(shù)個轉(zhuǎn)移瘤均位于肝臟表淺部位，應該可以通過一次開腹手術將左右葉的病灶全部切除。手術的難點是位于S4的病灶，需要進行擴大S4切除，該病灶離肝門比較近，有一定難度，但是可以手術。

2.復發(fā)的可能性高嗎?復發(fā)后應如何治療?

患者的疾病復發(fā)幾率較高，后續(xù)的治療需要看以哪種形式復發(fā)，如果復發(fā)在肝臟，復發(fā)部位又允許手術的話，優(yōu)先選擇手術切除，很多患者肝臟復發(fā)后再次手術1-2次，就達到了治愈的效果;但如果病灶緊貼肝臟重要的大血管，手術切除血管可能會導致肝衰竭，就不能手術，只能采用化療。

如果復發(fā)在肺部，由于肺不能再生，因此不能反復手術，雖然偶爾也有進行兩次肺切除手術的患者，但具體能否手術需要看患者后續(xù)的病情，所以肺部一般不著急手術，等肺部潛在腫瘤顯現(xiàn)之后再切除。

3.能否采用手術外的其他方法治療?

不建議患者選擇手術以外的局部治療方法，如介入治療、射頻消融等。介入治療對于大腸癌肝轉(zhuǎn)患者沒有效果;射頻消融術也不適用于肝臟轉(zhuǎn)移癌患者;病灶范圍較廣的話，放療可能會導致肝功能下降。因此，能手術的話優(yōu)先選擇手術切除。

之后，YT醫(yī)生強調(diào)，如果希望來日治療的話，需要盡早行動。目前僅看肝臟的病情可以選擇手術，但是后續(xù)肺癌腫瘤過多時也可能無法采用肝臟手術。

兩位權威專家都表示已達手術標準，可以進行手術切除，這樣的答案讓李琳看到了希望。畢竟能及時進行手術對李琳而言，就可以獲得一個更好的預后。目前，李琳正在通過厚樸方舟辦理簽證中，愿接下來的治療一切順利。

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