肝癌作為一種惡性腫瘤疾病，發(fā)病率高，生存率低，較難根治，目前根治的主要方法是手術(shù)。70歲高齡查出肝癌本已不幸，錯失了手術(shù)機會更是雪上加霜。今天為大家分享的這篇案例，來自我們的客戶趙先生(化名)，希望能通過他的經(jīng)歷，為那些與他有相似情況的朋友們敲響警鐘：任何治療方式都有其適應(yīng)癥和非適應(yīng)癥，介入治療也不例外，不當?shù)慕槿胫委?，會使患者面臨錯失手術(shù)機會的風險。

圖源：攝圖網(wǎng)

2020年7月，一向身體健康的趙先生卻在體檢時發(fā)現(xiàn)了肝臟占位，MRI提示肝左葉多發(fā)HCC，伴門靜脈主干及左支癌栓形成，國內(nèi)醫(yī)生詳細分析病情后認為手術(shù)難度大，國內(nèi)無法實施，建議他先采用下腔靜脈粒子支架置入術(shù)和肝動脈化療栓塞術(shù)的治療，再通過PD-1治療來提高預后效果。治療完成后，不確定治療的效果和后續(xù)治療方案的趙先生找到了厚樸方舟，希望能通過遠程會診，明確治療方向。厚樸方舟的醫(yī)學顧問在了解到趙先生的情況后，為他預約了日本肝膽胰內(nèi)外科的權(quán)威——日本三井記念醫(yī)院院長、消化外科部長川崎誠治教授和癌研有明醫(yī)院肝膽胰內(nèi)科春日教授，通過內(nèi)外科綜合全面地評估趙先生的病情。

日本三井記念醫(yī)院：已錯過肝癌手術(shù)切除的機會

在厚樸方舟整理翻譯并提交了趙先生的病歷資料后，短短一周不到，日本三井記念醫(yī)院的川崎院長就給出了回復：

1.患者于2020年7月分別行下腔靜脈支架置入術(shù)、放射性粒子植入術(shù)、肝動脈栓塞術(shù)后，請評估治療的效果，病灶現(xiàn)有沒有復發(fā)的跡象?如果不能評估，患者還需要追加哪些檢查來進一步明確病情?

無法準確評價目前的狀態(tài)，原因有二：一是因為放置了支架及放射性粒子，導致影像中病灶部位的信號受到金屬干擾，無法看清;二是患者曾因下腔靜脈癌栓而植入支架，支架的植入會推擠癌栓脫離原位，移動到其他位置，從而造成腫瘤的擴散。因此從選擇放置支架開始，就已經(jīng)錯失了手術(shù)機會(放射性粒子的植入也是同樣的道理，可能會造成腫瘤栓子脫落擴散)。

針對趙先生下腔靜脈的癌栓，川崎院長表示，癌栓十分廣泛，不僅局限于腹腔，已經(jīng)沿下腔靜脈向上逼近心臟附近，即使當時未放置支架可以做手術(shù)，手術(shù)的范圍也會非常廣，需要聯(lián)合其他科室進行。并且，手術(shù)后的預后效果不樂觀，十分容易復發(fā)。

2.AFP為230.1ng/mL，結(jié)合影像和血檢是否提示之前粒子及動脈栓塞治療的效果不佳?

目前腫瘤標記物的數(shù)值，TACE術(shù)后可見AFP和PIVKAII都有下降，可以判斷TACE有一定的效果。目前僅有的可行的治療方法就是反復進行TACE治療來控制進展，并配合侖伐替尼和免疫檢查點抑制劑的藥物治療。

3.根據(jù)患者的病情，是否可進行質(zhì)子治療在內(nèi)的放療?

腫瘤已經(jīng)擴散，并不適合采用局部治療方法，因此不建議采取質(zhì)子治療等放療方案。

4.日本既往類似的病歷預后如何?

日本針對肝癌的治療一直是采用手術(shù)為主的治療方案，并不采用放射性粒子治療方法，因此難以評估之后的預后效果。

日本三井記念醫(yī)院

日本癌研有明醫(yī)院：后續(xù)應(yīng)優(yōu)先采用藥物治療

日本癌研有明醫(yī)院肝膽胰內(nèi)科的春日教授先對趙先生的病情進行了詳細的分析，之后解答了趙先生的疑問：

目前趙先生的狀態(tài)是門靜脈主干和左支都是癌栓，而且左肝的主病灶周圍還有癌癥浸潤導致的子病灶，病灶結(jié)節(jié)較多，無法計數(shù)。日本對于這類患者，不建議采用放射粒子治療;且對于有門靜脈癌栓的肝癌患者，日本采用TACE治療也比較慎重。這是因為門靜脈血流已減少，再采用肝動脈栓塞術(shù)的話，很可能引起肝功能不全，不利于患者的預后。根據(jù)趙先生的資料，目前采用的TACE治療并沒有起到完全控制病情的作用。

在日本，對于趙先生這類的病例，可采用導管治療的肝動脈灌注化療，但是治療時需要注意留置肝動脈灌注化療用輸液港，保持在肝動脈留置導管狀態(tài)。近些年藥物治療取得了較大的進展，預后效果逐步提升，后續(xù)應(yīng)優(yōu)先采用藥物治療。肝癌的一線藥物為侖伐替尼，索拉菲尼;二線藥物為瑞格菲尼，雷莫蘆單抗(cyramza ，用于AFP大于400以上的病例)，Cabozantinib。2020年10月，日本已經(jīng)批準Atezolizumab(抗PD-L1抗體藥，免疫檢查點抑制劑)+貝伐單抗作為肝細胞癌的一線治療，這種治療方法相對于索拉菲尼，顯示出更好的預后效果，已經(jīng)成為不能手術(shù)的，肝功能較好的肝癌患者的優(yōu)選藥物。

此外，也可采用免疫檢查點抑制劑+血管生成因子抑制劑治療，這種治療方法不僅僅局限于肝癌，在其他領(lǐng)域也具有可期待性。目前趙先生采用的治療方案為Tiselelizumab(免疫檢查點抑制劑)+侖伐替尼(血管生成因子抑制劑)，就是上述原理。但由于免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)(irAE)的原因，有可能導致甲亢或者甲低。

日本癌研有明醫(yī)院

有關(guān)趙先生疑問的詳細解答如下：

1. 請評估行下腔靜脈支架置入術(shù)、放射性粒子植入術(shù)、肝動脈栓塞術(shù)后的效果，病灶現(xiàn)有沒有復發(fā)的跡象?

由于患者體內(nèi)有支架以及放射性粒子的植入，導致病灶部位信息受干擾無法看清，因此很難評估病情，且患者提交的大部分影像是單純CT，目的是查看藥物沉積，沒有造影，因此無法評估病灶。但以目前的影像資料來看，腫瘤標志物居高不下;左肝的浸潤灶(子灶)比之前明顯增多，且該部位并未發(fā)現(xiàn)TACE術(shù)后的藥物沉積(右肝病灶可確認到藥物沉積)，因此判斷病情并未得到控制。

2. 患者是否還有手術(shù)機會?患者在7月底開始采用PD-1免疫治療藥物替雷麗珠單抗，8月中旬口服侖伐替尼4mg*2/日，該方案是否為理想方案，是否需要調(diào)整?

由于門脈主干可以看到癌栓，因此判斷患者并不適合手術(shù)。目前的治療應(yīng)以藥物治療為主。關(guān)于藥物的劑量問題，侖伐替尼單劑可增加至一日12mg，如需要聯(lián)合其他藥物治療，可根據(jù)具體病情調(diào)節(jié)。

3.根據(jù)病情，是否建議包括質(zhì)子治療在內(nèi)的放療?患者出現(xiàn)甲亢癥狀，是否與癌癥治療有關(guān)?應(yīng)如何治療?

從技術(shù)角度講質(zhì)子治療較為困難，不建議采用，但是具體的情況還需要放射科醫(yī)生評估。

患者的甲亢癥狀考慮是PD-1藥物的副作用，對癥治療即可，不影響癌癥治療。如果癥狀較輕，可以服用抑制炎癥的藥物，但是如果癥狀比較嚴重的話，不得已只能停用PD-1抗體。

4.后續(xù)應(yīng)采用哪種治療方案?

如果可以手術(shù)的話，后續(xù)應(yīng)優(yōu)選手術(shù)治療，但是對于不能手術(shù)的患者，藥物治療也可以在一定程度上控制病情。

之前的治療讓趙先生錯失了手術(shù)機會，這讓趙先生不禁向厚樸方舟的醫(yī)學顧問感嘆道：“如果早一點認識你們，拿到日本專家的意見，或許一切還有轉(zhuǎn)機”。雖然趙先生已無法通過手術(shù)根治，但日本三井記念醫(yī)院和癌研有明醫(yī)院都為趙先生的后續(xù)治療提供了詳細的診療建議，這讓趙先生對未來的治療充滿信心，決定遵從日本專家的意見與癌癥抗爭到底。

不幸罹患重大疾病的患者，在獲取眾多的治療意見后可能會感到十分迷茫，遠程會診的出現(xiàn)為患者了解更先進的治療技術(shù)，獲得適合的治療方案提供了可能。像趙先生一樣不幸罹患肝癌等重大疾病的患者，及時進行遠程會診，有助于明確診斷，制定理想治療方案，避免因盲目治療、過度治療而導致錯失理想治療時機。關(guān)于此案例更多治療、費用信息，可以撥打400-086-8008咨詢厚樸方舟。

厚樸方舟2012年進入海外醫(yī)療領(lǐng)域，總部位于北京，建立了由全球權(quán)威醫(yī)學專家組成的美日名醫(yī)集團，初個擁有日本政府官方頒發(fā)的海外醫(yī)療資格的企業(yè)。如果您有海外就醫(yī)的需要，請撥打免費熱線400-086-8008進行咨詢！

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