腹主動(dòng)脈瘤是指腹主動(dòng)脈呈瘤樣擴(kuò)張，直徑增大了50%以上，因癥狀隱蔽，且隨時(shí)有破裂大出血的風(fēng)險(xiǎn)，腹主動(dòng)脈瘤也被稱為人體內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”。60歲的孫先生的體內(nèi)就存在這樣一顆不定時(shí)炸彈。為了尋求日本權(quán)威專家的意見(jiàn)，孫先生找到厚樸方舟與日本主動(dòng)脈瘤治療專家進(jìn)行了遠(yuǎn)程會(huì)診，醫(yī)生告訴他，不宜繼續(xù)觀察了，應(yīng)該盡早切除。

▲圖源：estateinfo

一、逐漸增大的“不定時(shí)炸彈”能否拆除?

2013年，孫先生在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)一個(gè)3.7cm的腹主動(dòng)脈瘤，因腫瘤較小，并未達(dá)到切除標(biāo)準(zhǔn)，因此醫(yī)生建議他定時(shí)隨訪。去年11月，孫先生體內(nèi)的腹主動(dòng)脈瘤已經(jīng)增長(zhǎng)至51mm。腹主動(dòng)脈瘤越大，越容易發(fā)生破裂，一旦破裂，引起腹腔內(nèi)大出血，短短幾分鐘內(nèi)就會(huì)使人體的失血量達(dá)到數(shù)千毫升，出現(xiàn)失血性休克，即使是立即送達(dá)醫(yī)院搶救，死亡率也高達(dá)70%。

隨著時(shí)間不斷增大、隨時(shí)可能發(fā)生破裂的腹主動(dòng)脈瘤如同懸著的一把刀，讓孫先生夜不能寐，于是輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院尋求專家的意見(jiàn)。但是醫(yī)生的意見(jiàn)卻并不一致，有的建議手術(shù);有的建議繼續(xù)觀察。于是為了尋找更權(quán)威的意見(jiàn)，孫先生找到厚樸方舟，希望厚樸方舟能夠幫助他預(yù)約日本的權(quán)威專家，拆除這顆不定時(shí)炸彈。

厚樸方舟的醫(yī)學(xué)顧問(wèn)了解到孫先生的需求后，立即為他預(yù)約了兩位日本治療腹主動(dòng)脈瘤的權(quán)威專家：腹主動(dòng)脈瘤標(biāo)準(zhǔn)制定領(lǐng)頭人——日本醫(yī)科大學(xué)病院心臟血管外科主任教授荻野均教授、曾為日本天皇明仁進(jìn)行不停跳的心臟搭橋手術(shù)——順天堂大學(xué)附屬順天堂醫(yī)院心臟外科部長(zhǎng)天野篤教授。并在短的時(shí)間內(nèi)完成了病歷的收集和翻譯。

二、荻野均教授：不宜繼續(xù)觀察，今年內(nèi)必須手術(shù)!

很快，與日本醫(yī)科大學(xué)病院荻野教授視頻會(huì)診的日子來(lái)臨，會(huì)診中，荻野教授針對(duì)孫先生目前存在的疑問(wèn)一一解答：

▲圖源：正在視頻會(huì)診的荻野教授

1.根據(jù)目前的癥狀，患者后續(xù)是應(yīng)該繼續(xù)觀察，還是應(yīng)該積極治療?

荻野教授解釋，是否應(yīng)該手術(shù)還要根據(jù)患者有無(wú)癥狀判斷，如是否有便秘，腹部按壓、背部、腰部是否有疼痛感等，如果出現(xiàn)癥狀，則應(yīng)盡快考慮手術(shù);沒(méi)有可以先觀察。

但是，由于患者年輕，且還在工作，身體較好，這樣的患者可能會(huì)由于血壓升高或壓力增大而導(dǎo)致病情發(fā)展較快，目前MRI測(cè)量是53mm(依據(jù)不同設(shè)備可能會(huì)有幾毫米的誤差)。根據(jù)腹主動(dòng)脈瘤的治療標(biāo)準(zhǔn)，患者應(yīng)在今年內(nèi)手術(shù)，應(yīng)盡快手術(shù)，否則出現(xiàn)破裂時(shí)可能會(huì)危及生命。

注：由荻野教授牽頭制定的主動(dòng)脈瘤治療指導(dǎo)方針指出，50mm以上女性患者、55mm以上男性患者，都需要進(jìn)行手術(shù);理由是容易破裂。

2.如果患者繼續(xù)觀察，應(yīng)進(jìn)行哪些檢查?

3-6個(gè)月做一次CT或MRI檢查，也可以在此范圍上增加造影劑檢查。但以患者目前的情況來(lái)看，動(dòng)脈瘤增長(zhǎng)速度較快;且影像檢查顯示，受腹主動(dòng)脈瘤壓迫，胸升主動(dòng)脈擴(kuò)張，因此不建議繼續(xù)觀察。

3.治療方式有哪幾種?不同治療方法對(duì)身體條件有何要求?利弊怎樣?

腹主動(dòng)脈瘤的治療方法是手術(shù)，目前手術(shù)方式有兩種：開(kāi)腹和微創(chuàng)(腔內(nèi)血管支架置入手術(shù))，以患者目前的身體狀況來(lái)看，兩個(gè)手術(shù)都適用。

在日本醫(yī)科大學(xué)病院，90%的患者是通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)治療的;雖然微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，但效果不如開(kāi)腹手術(shù)，且微創(chuàng)手術(shù)有各種各樣的條件限制，如支架是否符合血管等，一般適用于75歲以上的患者;像孫先生一樣年輕的患者多采用開(kāi)腹手術(shù)，開(kāi)腹根治性好，未來(lái)不會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

近些年，支架越來(lái)越好，選擇微創(chuàng)手術(shù)的患者也越來(lái)越多;歐美人因肥胖比例大，選擇微創(chuàng)手術(shù)的比較多;亞洲人體型相對(duì)較小，選擇微創(chuàng)手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)相差不大。但是微創(chuàng)手術(shù)需要造影劑，由于患者有造影劑過(guò)敏史，如果選擇微創(chuàng)，可以住院后使用激素或二氧化碳作為陰性造影劑。

微創(chuàng)手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)各有優(yōu)劣，具體治療方法的選擇還需要根據(jù)患者的意愿確定。

4. 若是手術(shù)治療，則不同的手術(shù)方式在日本整體和在貴院的成功幾率是怎樣的?風(fēng)險(xiǎn)有哪些?

若動(dòng)脈瘤靠近腎動(dòng)脈，二氧化碳(造影劑)的加入會(huì)相對(duì)困難;如果手術(shù)，還需要更加精密的檢查，特別是確定動(dòng)脈瘤是靠近腹部上段還是下段;是否有其他血管及分支等。

開(kāi)腹手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)相比微創(chuàng)手術(shù)較大，可能會(huì)出現(xiàn)腸梗阻、感染、心梗或腦梗、術(shù)后肺炎、免疫低下等;微創(chuàng)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是出血，術(shù)后出血需要輸血或再手術(shù);出血也可能導(dǎo)致血壓下降，增加腦梗、心梗的可能性;另外還有腿部缺血，或血流不暢，血栓形成等。

但是，日本治療腹主動(dòng)脈瘤的經(jīng)驗(yàn)較豐富，死亡率極低。日本采用微創(chuàng)手術(shù)治療腹主動(dòng)脈瘤的死亡率接近于零;開(kāi)腹手術(shù)的死亡率在1%以下(海外為3%-5%)。

5.患者曾進(jìn)行左腎摘除術(shù)，對(duì)后續(xù)治療是否有影響?

根據(jù)目前患者的病歷資料來(lái)看，腎功能沒(méi)有大問(wèn)題，不會(huì)對(duì)手術(shù)產(chǎn)生影響。

6. 什么時(shí)候開(kāi)始治療?是否可到貴院接受治療?

建議在今年內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，宜早不宜遲。如果來(lái)日治療，日本醫(yī)科大學(xué)病院可以接收，接收手術(shù)時(shí)期在三月份;采用開(kāi)腹手術(shù)將由荻野教授主刀;微創(chuàng)手術(shù)將安排醫(yī)院微創(chuàng)手術(shù)專家主刀進(jìn)行。

三、天野篤教授：破裂可能性較高，應(yīng)盡早手術(shù)!

由于順天堂大學(xué)附屬醫(yī)院在疫情期間已經(jīng)不接收患者的會(huì)診要求，但是與國(guó)際醫(yī)生的交流卻始終沒(méi)有停止，為了讓孫先生能夠了解到天野篤教授的診療意見(jiàn)，順利前往順天堂醫(yī)院就診，厚樸方舟強(qiáng)大的醫(yī)生儲(chǔ)備力量，以國(guó)內(nèi)權(quán)威醫(yī)生的名義就孫先生的病情與天野篤教授進(jìn)行了交談。

教授先對(duì)孫先生的病情進(jìn)行了分析，之后又詳細(xì)解答了孫先生的疑問(wèn)：

患者有多種生活習(xí)慣病，屬于易出現(xiàn)動(dòng)脈硬化的體質(zhì)，雖然目前血壓控制尚可，可以降低腹主動(dòng)脈瘤破裂可能性，但是患者還在工作階段，日常工作生活中容易出現(xiàn)血壓波動(dòng)，一旦導(dǎo)致腹主動(dòng)脈瘤破裂，死亡率較高，因此建議不再繼續(xù)觀察，盡早開(kāi)始治療。

治療方法為開(kāi)腹人工血管置換手術(shù)或腔內(nèi)覆膜支架手術(shù)(微創(chuàng))。兩種手術(shù)方法主要的區(qū)別是開(kāi)腹手術(shù)治療的效果更確切，但是100%會(huì)出現(xiàn)男性性功能障礙;支架手術(shù)對(duì)身體負(fù)擔(dān)相對(duì)小，出現(xiàn)性功能障礙的可能性低，但存在血液內(nèi)漏進(jìn)入主動(dòng)脈瘤的可能(該現(xiàn)象稱為endoleak，按照內(nèi)漏方式不同，分為5種類型)。開(kāi)腹與介入，究竟選擇哪種治療方式，主要看患者本人的意愿。

1.患者曾進(jìn)行左腎摘除術(shù)，有造影劑過(guò)敏史，如何在進(jìn)行腹主動(dòng)脈瘤治療的同時(shí)，減少對(duì)腎臟損傷?

經(jīng)過(guò)數(shù)年的系統(tǒng)觀察，認(rèn)為患者手術(shù)時(shí)期已經(jīng)成熟。關(guān)于造影劑過(guò)敏史，日本使用的CT造影劑有多種，即便是碘造影劑也有多種，有的容易引起過(guò)敏，也有的比較安全。后續(xù)治療時(shí)可以避免使用過(guò)敏的造影劑，選擇其他類型。另外，在進(jìn)行造影檢查同時(shí)，進(jìn)行點(diǎn)滴補(bǔ)液，也可以有效地保護(hù)腎臟。

以目前的資料來(lái)看，患者的腎功能沒(méi)有大問(wèn)題，但是還需要通過(guò)肌酐和eGFR進(jìn)一步評(píng)價(jià)當(dāng)前的腎功能，但根據(jù)現(xiàn)有的影像資料查看殘存腎臟的皮質(zhì)厚度，推測(cè)應(yīng)該是起到了良好的代償機(jī)能，對(duì)后續(xù)手術(shù)影響不大。

2.開(kāi)腹手術(shù)和支架手術(shù)的利弊是什么?兩者的并發(fā)癥，后遺癥有哪些?有哪些風(fēng)險(xiǎn)，在日本和在貴院這些風(fēng)險(xiǎn)幾率多大?

開(kāi)腹手術(shù)效果更確切，但100%出現(xiàn)男性性功能障礙;開(kāi)腹手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)腸梗阻。另外，腹主動(dòng)脈瘤通常會(huì)合并其他部位的動(dòng)脈粥樣硬化(如冠狀動(dòng)脈硬化等)，由于手術(shù)麻醉引起的血壓變化可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化部位出現(xiàn)心梗，因此，術(shù)前需要進(jìn)行詳細(xì)的心、腦、頸動(dòng)脈等各部位血管動(dòng)脈硬化度的評(píng)估。如果冠狀動(dòng)脈粥樣硬化十分嚴(yán)重的話，可能要在手術(shù)前先治療心臟。

在日本，75歲以下的患者，為了提高預(yù)后效果，選擇開(kāi)腹手術(shù)的較多。腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)腹手術(shù)，日本的平均手術(shù)死亡率是2-3%，治療經(jīng)驗(yàn)比較豐富的醫(yī)院是1-2%，順天堂醫(yī)院屬于后者。

腔內(nèi)覆膜支架手術(shù)(微創(chuàng)手術(shù))，對(duì)身體的負(fù)擔(dān)小，恢復(fù)快。但是介入治療后可能出現(xiàn)血液內(nèi)漏進(jìn)入主動(dòng)脈瘤(endoleak)，75歲以上患者一般采用微創(chuàng)手術(shù)。在順天堂大學(xué)附屬順天堂醫(yī)院，進(jìn)行腔內(nèi)覆膜支架手術(shù)時(shí)，會(huì)同時(shí)實(shí)施閉鎖腸系膜下動(dòng)脈的處理，減少發(fā)生第II類endoleak的可能性(約占回漏的10-20%)。

3.開(kāi)放性手術(shù)和支架手術(shù)的流程是怎樣?手術(shù)過(guò)程需要多久?共需要住院多久?術(shù)后多久康復(fù)?

開(kāi)腹手術(shù)大約切口10cm，游離并切除腎動(dòng)脈分歧部下方的腹主動(dòng)脈～雙側(cè)髂總動(dòng)脈血管，更換為人工血管。開(kāi)腹手術(shù)約2.5-3小時(shí)，住院7-10天。

腔內(nèi)覆膜支架則是從雙側(cè)腹股溝部位各開(kāi)一個(gè)3cm左右切口，通過(guò)介入插入支架，支架覆蓋范圍類似于開(kāi)腹手術(shù)時(shí)的人工血管范圍，包括腎動(dòng)脈分歧部下方的腹主動(dòng)脈～雙側(cè)髂總動(dòng)脈血管。支架手術(shù)約2小時(shí)，恢復(fù)快，約住院5天。出院后需要在日本再繼續(xù)觀察1-2周。

關(guān)于術(shù)后康復(fù)，支架手術(shù)術(shù)后恢復(fù)快，沒(méi)有太多限制;開(kāi)腹手術(shù)因涉及到術(shù)后需要待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后出院，因此需要入院7-10天。

4.兩種手術(shù)的用藥有差異嗎?術(shù)后應(yīng)復(fù)查哪些項(xiàng)目?

腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)治療后，無(wú)需服用藥物，因此無(wú)論是開(kāi)腹手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，兩者的用藥沒(méi)有任何差異。

術(shù)后復(fù)查，如果是支架手術(shù)，由于存在血液回漏的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后一年應(yīng)每半年復(fù)查一次;滿一年后，一年復(fù)查一次，復(fù)查項(xiàng)目為CT檢查;開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)并非必須，有意愿復(fù)查者可以術(shù)后一年復(fù)查一次，如果不希望復(fù)查也可以不復(fù)查。

5.患者情況是否需要馬上進(jìn)行手術(shù)?哪種手術(shù)方式更好呢?如果由您親自手術(shù)，需要提前多長(zhǎng)時(shí)間預(yù)約?

建議不再繼續(xù)觀察，盡早開(kāi)展手術(shù)。究竟選擇哪種手術(shù)方法，要根據(jù)患者的意愿確定，如果患者需要保留性功能，可以選擇微創(chuàng);如果后續(xù)無(wú)需保留性功能，可以選擇開(kāi)腹手術(shù)。

原則上可以由天野篤教授主刀，可以在5月底進(jìn)行手術(shù)，可根據(jù)患者的簽證情況，適當(dāng)前后調(diào)節(jié)。

拿到兩位教授“建議不再觀察，盡早手術(shù)”的建議后，孫先生下定決心前往日本治療，并委托厚樸方舟辦理赴日治療的一系列事務(wù)?，F(xiàn)在，孫先生已經(jīng)在厚樸方舟的幫助下，如約前往日本順天堂大學(xué)附屬順天堂醫(yī)院就診，并由天野篤教授主刀進(jìn)行了腹主動(dòng)脈瘤的切除。厚樸方舟將會(huì)繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)案例報(bào)道......由于篇幅有限，關(guān)于孫先生赴日治療的內(nèi)容，將于近期呈現(xiàn)，感興趣的朋友可以持續(xù)關(guān)注。關(guān)于此案例更多治療、費(fèi)用信息，可以撥打400-086-8008進(jìn)行咨詢。

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