肺癌腦轉(zhuǎn)移是臨床常見而嚴重的病情，也是肺癌治療失敗的常見原因之一。非小細胞肺癌患者在病程中約有30%左右發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，小細胞肺癌在作出診斷時約有20%的患者已有腦轉(zhuǎn)移，其中以大細胞未分化癌和腺癌較多見，鱗癌次之。

肺內(nèi)血管豐富，易于癌細胞四處逃竄。

肺癌轉(zhuǎn)移與其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的主要區(qū)別在于：其他腫瘤往往先發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，然后才發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，也就是說其他臟器的腫瘤轉(zhuǎn)移路徑一般先到達肺，然后才能去大腦。但大部分腫瘤細胞基本上很難到達腦。因為肺毛細血管床承擔第1次阻滯及濾過的功能，癌細胞在這里就被肺毛細血管過濾下來了。但是肺血管與椎靜脈間存在吻合支，脫落的肺癌細胞可不經(jīng)肺部毛細血管的濾過而直接入腦。所以肺癌腦轉(zhuǎn)移的血行轉(zhuǎn)移過程比較直接。

肺癌腦轉(zhuǎn)移的癥狀有哪些?

肺癌腦轉(zhuǎn)移后的癥狀表現(xiàn)多樣化，臨床上也常常因癥狀不明顯而誤診，肺癌患者在治療期間如果出現(xiàn)以下的情況，應及時告知醫(yī)生，制定相應的處理方法。

(1) 頭痛：腦轉(zhuǎn)移的頭痛主要因顱內(nèi)壓增高或者腦水腫所致，有如下特征：①清晨或靜息狀態(tài)時加重;②伴隨惡心、嘔吐;③因咳嗽或緊張而加劇;④伴隨意識障礙或昏睡。

(2) 嘔吐：由于顱內(nèi)壓力的增高，致使延髓呼吸中樞受到刺激，從而出現(xiàn)嘔吐，嘔吐多在頭痛劇烈時出現(xiàn)，呈噴射狀。

(3) 視力障礙：顱內(nèi)壓增高時會使眼球靜脈血回流不暢，導致淤血水腫，損傷眼底視網(wǎng)膜上的視覺細胞，致視力下降。

(4) 精神異常：位于大腦前部額葉的腦瘤可破壞額葉的精神活動，引起興奮、躁動、憂郁、壓抑、遺忘、虛構(gòu)等精神異常表現(xiàn)。

(5) 單側(cè)肢體感覺異常或無力：位于腦半球中部的頂葉，專管感覺，該部位腫瘤常會導致單側(cè)肢體痛、溫、震動、形體辨別覺減退或消失。

(6) 幻嗅：顳葉部腫瘤可在其刺激下出現(xiàn)幻嗅，即可聞到一種并不存在的氣味，如燒焦飯或焦橡膠等氣味。

(7) 偏癱或踉蹌步態(tài)：小腦部病變更具特異性，即患者常在頭痛、嘔吐、視物障礙之后，出現(xiàn)偏癱或踉蹌的醉酒步態(tài)。

(8) 耳鳴、耳聾：此種多在打電話時發(fā)覺，即一耳能聽到，另一耳則聽不到，該表現(xiàn)多是聽神經(jīng)瘤的先兆。

做哪些檢查可以確診?

(1)MRI(頭顱磁共振成像)

增強MRI對微小病灶、水腫和腦膜轉(zhuǎn)移較增強CT敏感，在肺癌腦轉(zhuǎn)移的診斷、效果評價及隨訪中均具有重要作用，應作為優(yōu)選的影像學檢查方法。

(2)CT(頭顱計算機斷層掃描)

有頭顱MRI檢查禁忌癥的患者應行CT檢查。

(3)PET- CT(正電子發(fā)射計算機斷層掃描)

PET- C T能夠評價腫瘤及正常組織的代謝差異，有助于腫瘤的定性診斷，同時可尋找原發(fā)腫瘤。(但有時PET-CT對腦轉(zhuǎn)移瘤，尤其是小的腦轉(zhuǎn)移灶不敏感，需結(jié)合頭顱MRI或增強CT掃描增加檢出率。)

(4)腰椎穿刺及腦脊液檢查

腦轉(zhuǎn)移尤其是軟腦膜轉(zhuǎn)移的患者可出現(xiàn)腦脊液壓力增高、蛋白含量增高，通過腰椎穿刺可行腦脊液壓力檢測可確診。

(5)血清腫瘤標志物的篩查

肺癌相關(guān)的血清腫瘤標志物包括癌胚抗原(CEA)、細胞角蛋白片段19(CYFRA21-1)、鱗狀上皮細胞癌抗原(SCC)等，肺癌相關(guān)的血清腫瘤標志物可作為監(jiān)測效果和病情變化的輔助指標。

(6)分子病理檢測

對于晚期腺癌或含腺癌成分的其他類型肺癌，應在診斷的同時進行基因檢測，如表皮生長因子受體(EGFR)和間變性淋巴瘤激酶(ALK)基因融合的檢測。腦脊液標本經(jīng)細胞學病理診斷后，如查見癌細胞，可用腦脊液標本中癌細胞和/或無細胞腦脊液上清作為基因檢測的標本。

肺癌腦轉(zhuǎn)移后真的沒有辦法了嗎?

肺癌腦轉(zhuǎn)移在患者的認知里是非常危急的病癥，很多患者及家屬面對這個情況往往束手無策。近幾年，隨著醫(yī)生“抗癌工具箱”里面的方法越來越多，腦轉(zhuǎn)移的治療手段也越來越完備。尤其是對非小細胞肺癌的研究進展，治療手段日益多樣化。手術(shù)和放療可以處理局部的病灶，化療和放療可以殺滅全身各處的癌細胞，免疫藥物可以激活自身免疫系統(tǒng)，追殺癌細胞。多種手段輪番上陣，有望將肺癌腦轉(zhuǎn)移打趴下。

《中國肺癌腦轉(zhuǎn)移診治專家共識(2017 年版)》針對不同類型的肺癌患者給出了具體的臨床診療路徑。

非小細胞肺癌患者

目前非小細胞肺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的后續(xù)治療方式較多，根據(jù)患者不同的癥狀表現(xiàn)，臨床上往往采用單個治療或聯(lián)合治療的方式。

1.局部治療

手術(shù)

對于顱外病灶控制良好、體能狀態(tài)好的單發(fā)肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，推薦外科手術(shù)切除腦轉(zhuǎn)移灶或針對腦轉(zhuǎn)移灶進行立體定向放射治療。

手術(shù)切除轉(zhuǎn)移瘤可以迅速緩解轉(zhuǎn)移灶占位效應，并且獲得腫瘤組織，明確病理診斷，但需根據(jù)顱內(nèi)腫瘤位置、數(shù)目及大小等謹慎決定是否手術(shù)。

立體定向放療(SRS)、全腦放療(WBRT)

驅(qū)動基因陽性非小細胞肺癌患者(NSCLC)無其他部位轉(zhuǎn)移， 僅有1~4個腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移時，優(yōu)先推薦腦部立體定向放療治療。

對于較大的病灶，經(jīng)評估符合適應癥后，也可考慮手術(shù)切除。

腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)目在5~10個，推薦腦部立體定位放療或全腦放療。

無論是腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移還是軟腦膜轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)明顯的顱高壓癥狀體征(噴射性嘔吐、視乳頭水腫、劇烈頭痛、頸強直等)，腦室擴張、脫水劑無法緩解高顱壓癥狀及無梗阻性腦積水證據(jù)的患者，需要考慮腦室外引流或腦室-腹腔分流。

2.藥物治療

化療相關(guān)

①NSCLC腦轉(zhuǎn)移的患者，可選擇培美曲塞聯(lián)合順鉑的方案。GFPC07-01研究提示順鉑聯(lián)合培美曲塞可以提高腦轉(zhuǎn)移病灶的緩解率和總生存期，提示培美曲塞可成為NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者一個有效的治療選擇。

②既往接受過全腦放療或全身化療的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，可應用替莫唑胺。替莫唑胺能透過血腦屏障，對于控制NSCLC腦轉(zhuǎn)移有較好的效果。此外替莫唑胺(或聯(lián)合其他化療藥物)與全腦放療序貫或同步應用，尤其是同步應用，可提高顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的疾病控制率。

靶向治療相關(guān)

①EGFR敏感突變的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者， 一線治療藥物優(yōu)先推薦三代靶向藥奧希替尼，奧希替尼是第三代不可逆靶向藥， 可抑制EGFR敏感突變和EGFR-T790M耐藥突變的肺癌細胞，并具有抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的臨床活性。有研究顯示，與目前標準一線治療(厄洛替尼或吉非替尼)相比，奧希替尼將腦轉(zhuǎn)移患者的中位無進展生存期(PFS)延長至15.2個月，并降低了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的進展風險。

②ALK重排陽性NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，一線治療推薦一代TKI聯(lián)合放療或新一代TKI單藥治療。克唑替尼治療后腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，使用克唑替尼治療時，建議針對腦轉(zhuǎn)移灶同時進行放療。阿來替尼、塞瑞替尼等新一代 ALK-TKI藥物對腦病灶控制良好，可以單一藥物治療，觀察1~3個月后，若病灶較大經(jīng)縮小不到30%時可聯(lián)合放療。

③驅(qū)動基因陰性的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，推薦貝伐珠單抗聯(lián)合化療?；仡櫡治龆囗椗R床研究結(jié)果顯示，貝伐單抗使用對顱內(nèi)外病灶效果近似，對比單純化療均能大大提升治療的效果以及無疾病進展期。

免疫治療相關(guān)

驅(qū)動基因陰性的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，一線治療可以選擇K藥(派姆單抗)聯(lián)合化療。KEYNOTE-189研究評估K藥聯(lián)合鉑類聯(lián)合培美曲塞化療對比單獨化療組，腦轉(zhuǎn)移患者總生存期分別為19.2個月和7.5個月?？偠灾?，對腫瘤擴散到大腦非小細胞肺癌患者與沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者有相同治療的效果。

3.藥物聯(lián)合局部治療

①靶向藥治療期間腦轉(zhuǎn)移病灶進展時推薦繼續(xù)靶向治療同時聯(lián)合局部治療(立體定向放療/ 全腦放療/手術(shù))或更換新一代靶向藥。多個回顧性分析顯示，驅(qū)動基因陽性患者靶向治療出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移局部進展后，繼續(xù)靶向治療聯(lián)合局部治療患者的無進展生存期可繼續(xù)延長4~11個月。

②出現(xiàn)腦危象(腦轉(zhuǎn)移灶引起的肢體運動障礙或顱高壓)經(jīng)脫水降顱壓效果不顯著，但仍存在有效的抗腫瘤治療方法，有可能控制全身腫瘤病灶。建議請神經(jīng)外科會診，考慮行手術(shù)解除腦轉(zhuǎn)移危象。如果已無有效的抗腫瘤治療方法， 則手術(shù)解除腦轉(zhuǎn)移危象的價值不大。

③軟腦膜轉(zhuǎn)移診斷后，推薦在全身治療無效后才考慮鞘注化療藥物，可供選擇的鞘注化療藥物有甲氨蝶呤或阿糖胞苷。前瞻性非隨機臨床研究發(fā)現(xiàn)，在進行全身治療的基礎上聯(lián)合鞘內(nèi)注射化療藥物未能延長軟腦膜轉(zhuǎn)移患者的生存期。因此不建議常規(guī)鞘注化療藥物，僅在全身治療無效后試用化療藥物鞘注。

小細胞肺癌患者

小細胞肺癌的治療方案可能包括手術(shù)，化療和放射治療的組合。依托泊苷聯(lián)合鉑類藥物是小細胞肺癌伴無癥狀腦轉(zhuǎn)移一線化療方案，廣泛期小細胞肺癌伴有無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者的一線治療采用全身化療，化療結(jié)束后或腦轉(zhuǎn)移進展時再考慮全腦放射治療方法(WBRT)。

提示：在治療的過程中，我們可能會面對病情的反復和治療的副作用，這個時候千萬不要自己忍耐，要及時和醫(yī)生溝通反饋，進行醫(yī)療干預、對癥治療。因為我們的腦組織是非常脆弱的，長時間的腦水腫或者其他病變，可能會造成部分腦組織不可逆的損傷，及時的處理也可以避免將來追悔莫及。

患者護理應該怎么做?

不同患者采取的治療方式不同，相對應的護理方法也不一樣。包括圍手術(shù)期的護理，放化療后的護理，藥物不良反應的護理等。臨床上應該根據(jù)具體的臨床癥狀制定相應的處理方法。

以放療為例，患者在接受放療后身體較弱，免疫力低下，在日常護理中應注意避免感染，為患者提供便利安全的環(huán)境。

1、患者在起床、如廁、行走等過程中均需要家屬陪同，防止暈厥跌倒;

2、日常生活中應避免手抓、日曬、冷熱刺激照射皮膚，出現(xiàn)皮膚潰爛破損等情況需遵醫(yī)囑用藥處理，瘙癢難耐者可提供3%薄荷粉均勻撒于局部緩解癥狀;

3、大部分患者在治療后大多伴有胃腸道不良反應，因此在飲食原則上要少食多餐，根據(jù)患者的飲食習慣來制定健康的食譜，這樣有利于提高患者的食欲。食物應富含蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)提高機體的抵抗力，適當增加膳食纖維攝入量預防便秘。忌食辛辣、忌生冷刺激性食物，忌煙酒。

4、生活中應注意勞逸結(jié)合保持身心愉悅，出院的患者應牢記按時到醫(yī)院復查。

腦轉(zhuǎn)移可以預防嗎?

對于已經(jīng)出現(xiàn)癥狀的患者，這時候才會想到用輔助檢查來確診，但此時腫瘤已經(jīng)形成了規(guī)模，延誤了治療的理想時機。但是有些沒有出現(xiàn)癥狀的患者也需要定期進行檢查，早檢查，早發(fā)現(xiàn)，早治療，把腦轉(zhuǎn)扼殺在搖籃里面!

在上述提到的影像學檢查中，MRI(核磁共振)是理想選擇!因為MRI對于腦這種軟組織的顯像效果較好。缺點可能就是價格相對昂貴，但是按照醫(yī)生給的檢測頻率，也不會經(jīng)常使用，所以是理想的選擇!增強掃描更加可以看到明顯的強化。

CT和PET作為第二選擇，可以發(fā)現(xiàn)一些較大的轉(zhuǎn)移腫瘤。

有些患者可能會被建議腰穿進行腦脊液檢查，這些檢查對于腦膜轉(zhuǎn)移的患者有助于明確診斷。

因為不同患者的情況不同，所以在治療過程中，患者可以根據(jù)自己醫(yī)生的要求定期進行腦部檢查，防治肺癌腦轉(zhuǎn)移。

來源：覓健科普君 肺癌康復圈、醫(yī)世象

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