隨著胸部CT的普及，體檢查出肺部結(jié)節(jié)的人越來越多，那么，肺結(jié)節(jié)就是肺癌嗎？我們又該如何處理呢？較近一項2006年至2012年獲得的成人胸部CT相關(guān)研究中，超過480萬人接受過至少一次胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)超過150萬個結(jié)節(jié)；2年內(nèi)，接近63000個結(jié)節(jié)換則會確診為新發(fā)肺癌。
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       因此，采取系統(tǒng)和循證的方法對這些結(jié)節(jié)進行處理，其重要性可見一斑。美國Fleischner學會于2017年發(fā)布了CT檢出肺部偶發(fā)性結(jié)節(jié)的管理指南，該指南主要目的是減少針對CT檢出肺部偶發(fā)性結(jié)節(jié)不必要的隨訪檢查，以下是指南的主要建議。

一、孤立性肺結(jié)節(jié)

建議1：孤立性非鈣化實性結(jié)節(jié) 
?  ＜6 mm的實性結(jié)節(jié)的低危患者不需進行常規(guī)隨訪（1C等級；強介紹，低或非常低質(zhì)量證據(jù)）。
 
?  ＜6 mm的實性結(jié)節(jié)的高?；颊卟恍柽M行常規(guī)隨訪；但是，對于一些形態(tài)可疑，上葉位置或兩者兼具的＜6 mm的實性結(jié)節(jié)，12個月進行隨訪（2A等級；弱介紹，高質(zhì)量證據(jù)）。
 
?  對于6~8 mm的孤立性非鈣化實性結(jié)節(jié)的低?；颊?，根據(jù)體積、形態(tài)和患者偏好，可在6~12個月進行初始隨訪檢查（1C等級；強介紹，低或非常低質(zhì)量證據(jù)）。
 
?  對于6~8 mm的孤立性非鈣化實性結(jié)節(jié)的高?；颊撸ㄗh在6~12個月進行初始隨訪檢查，在18~24個月再進行隨訪檢查（1B等級；強介紹，中質(zhì)量證據(jù)）
 
?  對于＞8 mm的孤立性非鈣化實性結(jié)節(jié)，考慮3個月時進行隨訪，可結(jié)合PET和CT（PET/CT）、組織、樣本、或其中一組；以上任何選擇可依據(jù)結(jié)節(jié)體積、形態(tài)，合并癥和其他因素（1A等級；強介紹，高質(zhì)量證據(jù)）。
 
介紹2：多發(fā)性非鈣化實性結(jié)節(jié)
 
?  對于直徑＜6 mm的多發(fā)性非鈣化實性結(jié)結(jié)節(jié)，不建議進行常規(guī)隨訪（等級2B；弱介紹，中質(zhì)量證據(jù)）。
 
?  對于至少有1個結(jié)節(jié)直徑＞6 mm的多發(fā)性鈣化實性結(jié)節(jié)，建議在3~6個月時進行隨訪，然后根據(jù)風險在18~24個月考慮是否進行第2次隨訪（1B等級；強介紹，中質(zhì)量證據(jù)）。
 

二、亞實性肺結(jié)節(jié)

介紹3：孤立性純磨玻璃結(jié)節(jié)
 
?  對于直徑＜6 mm的孤立性純磨玻璃結(jié)節(jié)，不建議進行常規(guī)隨訪（1B等級；強介紹，中質(zhì)量證據(jù)）。
 
?  對于直徑≥6 mm的孤立性純磨玻璃結(jié)節(jié)，建議在6~12個月進行隨訪，之后每2年進行隨訪，直至5年（1B等級；強介紹，中質(zhì)量證據(jù)）。
 

介紹4：孤立性部分實性結(jié)節(jié)
 
?  對于直徑＜6 mm的孤立性部分實性結(jié)節(jié)，不介紹進行常規(guī)隨訪（等級1C；強介紹，低或非常低質(zhì)量證據(jù)）。
 
?  對于直徑≥6 mm的孤立性部分實性結(jié)節(jié)，考慮在3~6個月進行短期隨訪以評估結(jié)節(jié)的持續(xù)性。對形態(tài)可疑的結(jié)節(jié)（如分葉邊緣或囊性成分），實性成分增長，或?qū)嵭猿煞郑? mm，建議進行PET/CT、活檢或切除（1B等級；強介紹，中質(zhì)量證據(jù)）。
 

 
介紹5：多發(fā)亞實性結(jié)節(jié)
 
?  對于結(jié)節(jié)＜6 mm的多發(fā)亞實性結(jié)節(jié)，須考慮感染的病因。若在3~6個月進行初始隨訪后病灶仍存在，考慮在2和4年時進行隨訪以確定結(jié)節(jié)的穩(wěn)定性（等級1C；強介紹，低或非常低質(zhì)量證據(jù)）。
 
?  對于至少有1個結(jié)節(jié)直徑＞6 mm的多發(fā)性亞實性結(jié)節(jié)患者，治療決策應(yīng)根據(jù)較可疑的結(jié)節(jié)。在這種情況下，考慮感染性病因。若3~6個月后仍然存在，考慮多發(fā)原發(fā)性腺癌（等級1C；強介紹，低或非常低質(zhì)量證據(jù)）。
 

 
當然，對主病灶做出介入和外科治療方案時，應(yīng)把需要治療的其他潛在結(jié)節(jié)加以考慮在內(nèi)。此外，可疑結(jié)節(jié)超過一個時，與孤立性結(jié)節(jié)相比，前者為肺癌的總體機率增加。
 
三、惡性病變的風險因素：總體考慮

//結(jié)節(jié)的大小與形態(tài)//

 
       如前所述，結(jié)節(jié)的大小與惡性的風險有明確的關(guān)系，且這是影響處理決策的決定性因素。本指南中，結(jié)節(jié)進一步分為實性，磨玻璃，和部分實性亞型。然而，對這些亞型作出區(qū)分的標準并未取得完全一致的意見，目前仍然存在爭論。
 
       VanRiel等在有經(jīng)驗的胸部放射科醫(yī)生中用傳統(tǒng)的主觀標準把結(jié)節(jié)劃分為實性、純磨玻璃、亞實性結(jié)節(jié)的一致性進行了測試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在觀察者間和其自身對這些結(jié)節(jié)進行劃分的一致性均顯得極不穩(wěn)定，全部受試放射科醫(yī)生正確劃分為實性結(jié)節(jié)或亞實性結(jié)節(jié)病灶僅占所有病例的58%。
 
       盡管如此，受試者對以下問題的看法是一致的，用縱隔窗和銳化濾器觀察薄層圖像時，某些結(jié)節(jié)因有些部分變得難以看清而被認為是亞實性的；在這種觀察模式下，結(jié)節(jié)的其他可見部分（非正常血管或支氣管結(jié)構(gòu)）則被認為是實性的。
 
       因此，用上述設(shè)置來觀察CT圖像時，代表浸潤腺癌早期征象的細小實性或半實性成分會變得模糊不清；而對觀察這類結(jié)節(jié)當前比較贊同的看法是，在肺窗及邊緣強化（銳化）濾器的條件下進行主觀評估，判斷是否有實性成分及實性成分的范圍。
 
       長期以來，邊緣毛刺征認為是惡性征象；較近研究結(jié)果也證實，毛刺為患癌癥的風險因素。目前，毛刺征一般以定性的方式進行界定，即有或無；而決定是否有毛刺的臨界值至今尚未明確。但是，毛刺征作為惡性的風險因素之一，經(jīng)影像學檢出的結(jié)節(jié)中其優(yōu)勢比（OR）為2.2-2.5。
 

//結(jié)節(jié)的位置//

 
       肺癌多發(fā)于上肺葉，尤其好發(fā)于右肺。PanCan的研究結(jié)果顯示，肺結(jié)節(jié)位于上葉為風險因子之一，OR為2.0。腺癌和轉(zhuǎn)移癌趨向分布在外周，而鱗癌則較常見于接近肺門。小的實性結(jié)節(jié)位于肺裂周圍或胸膜下時，一般常為肺內(nèi)淋巴結(jié)。
  

//結(jié)節(jié)的多樣性//

 
       在NELSON對多發(fā)結(jié)節(jié)患者的研究分析顯示，結(jié)節(jié)總數(shù)為1-4個時，原發(fā)性肺癌的風險增加；當結(jié)節(jié)計數(shù)為5個或更多時，考慮這些結(jié)節(jié)絕大多數(shù)為之前的肉芽腫性感染性疾病所遺留，患癌風險反而降低。而PanCan的研究結(jié)果表明，與單發(fā)結(jié)節(jié)患癌的風險比較，多發(fā)結(jié)節(jié)的癌癥風險降低。
 

//結(jié)節(jié)的增長率//

 
       根據(jù)結(jié)節(jié)的形態(tài)學和組織學，肺癌增長率的幅度很大。本指南介紹隨訪的間隔，是為了減少在確診前CT隨訪的檢查次數(shù)，同時又能避免肺癌的分期向更晚期進展。因此，本指南在制定隨訪介紹意見時必須考慮已檢測到結(jié)節(jié)的潛在增長率，以及是否有能力監(jiān)測到結(jié)節(jié)在大小上的細微變化。
 
       雖然電子卡尺線性測量依然是當前的臨床標準，但半自動結(jié)節(jié)容積測定積累的經(jīng)驗提示這種方法對監(jiān)測結(jié)節(jié)增長有更高的敏感性。目前測量結(jié)節(jié)的容積，其功能穩(wěn)定、且經(jīng)過認證的軟件尚未廣泛使用，本學會預期將來這種監(jiān)測方法在將來的作用越發(fā)重要。
 
       目前，實性肺癌的容積倍增時間已經(jīng)明確（容積倍增1倍相當于直徑增加26%），且大多數(shù)實性肺癌的倍增時間在100-400天之間。亞實性肺癌結(jié)節(jié)，即相當于原發(fā)腺癌，更普遍表現(xiàn)為惰性生長，其平均倍增時間約為3-5年。因此，對亞實性結(jié)節(jié)介紹采取初次隨訪時間的間隔及總隨訪時間，較實性結(jié)節(jié)均有所延長。

 
//肺氣腫和纖維化//

 
       CT影像學表現(xiàn)為肺氣腫，是肺癌一個獨立風險因子。NLST一項研究分析顯示，CT掃描發(fā)現(xiàn)每1000名肺氣腫患者，肺癌發(fā)生25例；而1000名CT掃描未發(fā)現(xiàn)肺氣腫者，肺癌發(fā)生為7.5例。
 
       此外，Chiles等研究發(fā)現(xiàn)，肺氣腫顯著的慢性阻塞性疾病表型和小葉中央性肺氣腫嚴重程度增加，與患肺癌風險增加有關(guān)。肺纖維化，尤其是特發(fā)性肺纖維化，也是一個獨立風險因子，單獨與肺氣腫比較，其風險比（hazard ratio）為4.2。
 

//年齡，性別，種族，和家族史//

 
       目前，年齡與肺癌之間的關(guān)系已經(jīng)明確，隨著年齡的增大、患肺癌風險增高。＜35歲的肺癌仍相對罕見，在40歲之前也不太常見。年齡每增大10年，肺癌的發(fā)生率穩(wěn)定增加。
 
       較近，有幾項研究探索性別在肺癌風險因素中的可能作用。Chiles等在NLST項目中發(fā)現(xiàn)，女性的一些個體特征與肺癌風險增加有關(guān)，如受教育程度較低、體質(zhì)指數(shù)較低；但與男性相比，兩者6年的總體癌癥風險無明顯差別。Boiselle等研究中檢測了患實性、非實性或部分實性結(jié)節(jié)的女性和男性的相對風險，發(fā)現(xiàn)女性患磨玻璃（非實性）結(jié)節(jié)風險顯著高于男性。PanCan等研究發(fā)現(xiàn)，女性性別為一風險因子，OR為1.8；但結(jié)節(jié)類型之間的關(guān)系未見報道。
 
       肺癌家族史對吸煙者和從不吸煙者均為風險因子，總體相對風險在1.5范圍內(nèi)，受影響的兄弟姐妹間則可達1.8。種族也是風險因子之一，在吸煙較少的條件下進行比較，黑人和夏威夷男性原住民的肺癌發(fā)生率明顯高于白人。

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