子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，又稱子宮體癌，是女性生殖道三大常見(jiàn)惡性腫瘤之一。其多發(fā)生于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女。隨著人口平均壽命的增加以及生活習(xí)慣的改變，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率近20年呈持續(xù)上升和年輕化趨勢(shì)。在我國(guó)，作為繼宮頸癌之后第二個(gè)常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，約占婦科惡性腫瘤的20%～30%。部分發(fā)達(dá)城市的子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率已達(dá)婦科惡性腫瘤靠前位。

根據(jù)發(fā)病機(jī)制和生物學(xué)行為特點(diǎn)，子宮內(nèi)膜癌分為雌激素依賴型(Ⅰ型)和非雌激素依賴型(Ⅱ型)。

雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌大部分病理類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，少部分為黏液腺癌;

非雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌病理類型包括漿液性癌、黏液性癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤等。

大部分子宮內(nèi)膜癌屬于雌激素依賴型。Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生與無(wú)孕激素拮抗的雌激素持續(xù)刺激直接相關(guān)。缺乏孕激素對(duì)抗，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期處于過(guò)度增生的狀態(tài)，進(jìn)一步發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生機(jī)制至今尚不完全不清楚。

主要危險(xiǎn)因素如下

1. 生殖內(nèi)分泌失調(diào)性疾病

如無(wú)排卵性月經(jīng)異常、無(wú)排卵性不孕、多囊卵巢綜合征(PCOS)等。由于無(wú)周期性排卵，子宮內(nèi)膜缺乏孕激素拮抗，長(zhǎng)期的單一雌激素作用致使子宮內(nèi)膜發(fā)生增生，甚至癌變。

2. 肥胖、高血壓、糖尿病，又稱為子宮內(nèi)膜癌三聯(lián)征

有研究表明體重指數(shù)(BMI)每增加1個(gè)單位(kg/m2)，子宮內(nèi)膜癌的相對(duì)危險(xiǎn)增加9%。與BMI

3. 初潮早與絕經(jīng)晚

晚絕經(jīng)的婦女在后幾年大多為無(wú)排卵月經(jīng)，因此延長(zhǎng)了無(wú)孕激素協(xié)同作用的雌激素刺激時(shí)間。

4. 不孕不育

不孕不育會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，而與之相反，每次妊娠均可一定程度降低子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。此外，末次妊娠年齡越高患子宮內(nèi)膜癌的概率也越低。

5. 卵巢腫瘤

有些卵巢腫瘤，如卵巢顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤等，常產(chǎn)生較高水平的雌激素，引起月經(jīng)不調(diào)、絕經(jīng)后出血、子宮內(nèi)膜增生甚至內(nèi)膜癌。應(yīng)對(duì)存在上述疾病患者常規(guī)行子宮內(nèi)膜活檢。

6. 外源性雌激素

單一外源性雌激素治療如達(dá)5年以上，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加10～30倍。采用雌孕激素聯(lián)合替代治療則不增加罹患內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。

7. 遺傳因素

約20%內(nèi)膜癌患者有家族史。遺傳性非息肉樣結(jié)腸直腸癌(HNPCC，又稱Lynch綜合征)患者發(fā)生結(jié)腸外癌的風(fēng)險(xiǎn)增高，主要包括子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌和胃癌等。Lynch綜合征相關(guān)子宮內(nèi)膜癌占全部子宮內(nèi)膜癌2%～5%，有Lynch綜合征的女性，其終生發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)為70%。有子宮內(nèi)膜癌家族史的其他家庭成員子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生危險(xiǎn)也相應(yīng)增加，一級(jí)親屬患子宮內(nèi)膜癌的女性發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)大約為對(duì)照組的1.5倍。

8. 其他

三苯氧胺是一種選擇性雌激素受體修飾劑，既可表現(xiàn)出類雌激素作用，也可表現(xiàn)為抗雌激素作用，與不同的靶器官有關(guān)。三苯氧胺是乳腺癌內(nèi)分泌治療藥物，有研究表明，長(zhǎng)期服用可導(dǎo)致內(nèi)膜增生，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌危險(xiǎn)性增加。

9. 生活方式

目前已知有些生活方式因素與子宮內(nèi)膜癌相關(guān)，包括飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)、飲酒、吸煙等。

對(duì)存在上述子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素者，有遺傳性家族史的患者，長(zhǎng)期口服三苯氧胺的乳腺癌患者等需堅(jiān)持定期檢查。但目前為止，尚沒(méi)有介紹的可以對(duì)子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行常規(guī)篩查的手段。超聲是可選擇的檢查方法。主要篩查方式為經(jīng)陰道或經(jīng)腹超聲，監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度及異常情況。血液學(xué)方面沒(méi)有特異性血清標(biāo)志物，因此無(wú)常規(guī)監(jiān)測(cè)篩查指標(biāo)。

子宮內(nèi)膜癌臨床表現(xiàn)

1. 發(fā)病年齡

70%~75%的患者為絕經(jīng)后婦女，平均年齡約55歲。

2. 癥狀

(1)陰道流血：少數(shù)早期子宮內(nèi)膜癌可能無(wú)任何癥狀，臨床上難以發(fā)現(xiàn)。但90%子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀為各種陰道流血。

絕經(jīng)后陰道流血：絕經(jīng)后陰道流血為子宮內(nèi)膜癌患者的主要癥狀，90%以上的絕經(jīng)后患者以陰道流血癥狀就診。陰道流血于腫瘤早期即可出現(xiàn)，因此，初次就診的子宮內(nèi)膜癌患者中早期患者約占70%。

月經(jīng)紊亂：約20%的子宮內(nèi)膜癌患者為圍絕經(jīng)期婦女，40歲以下的年輕婦女僅占5%~10%。患者可表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，月經(jīng)淋漓不盡甚至陰道大量出血。

(2)陰道異常排液：早期可為少量漿液性或血性分泌物。晚期因腫瘤體積增大發(fā)生局部感染、壞死，排出惡臭的膿血樣液體。

(3)疼痛：多為下腹隱痛不適，可由宮腔積膿或積液引起，晚期則因病變擴(kuò)散至子宮旁組織韌帶或壓迫神經(jīng)及器官，還可出現(xiàn)下肢或腰骶部疼痛。

(4)其他：晚期患者可觸及下腹部增大的子宮，可出現(xiàn)貧血、消瘦、發(fā)熱、惡病質(zhì)等全身衰竭表現(xiàn)。

3. 體征

在子宮內(nèi)膜癌早期，多數(shù)患者沒(méi)有明顯的相關(guān)陽(yáng)性體征。因多數(shù)患者合并糖尿病、高血壓或心血管疾病，因此應(yīng)關(guān)注相關(guān)系統(tǒng)體征。一般查體中，應(yīng)注意是否因長(zhǎng)期失血導(dǎo)致貧血而出現(xiàn)貧血貌。觸診鎖骨上、頸部及腹股溝淋巴結(jié)是否腫大。

?？撇轶w時(shí)應(yīng)行婦科三合診檢查。早期患者盆腔檢查大多正常，有些患者子宮質(zhì)地可稍軟。晚期病變侵及宮頸、宮旁組織韌帶、附件或淋巴結(jié)顯著增大者，三合診檢查可觸及宮頸或頸管質(zhì)硬或增大、主韌帶或骶韌帶增厚及彈性下降、附件腫物以及盆壁處腫大固定的淋巴結(jié)。

4. 病理學(xué)診斷

病理學(xué)是子宮內(nèi)膜癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。子宮內(nèi)膜的組織病理學(xué)檢查及子宮外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)診斷為子宮內(nèi)膜癌。

子宮內(nèi)膜癌及癌前病變組織學(xué)分類(WHO，2014)

子宮內(nèi)膜癌的國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO2009)分期(手術(shù)病理分期)

子宮內(nèi)膜癌臨床分期(FIGO 1971)

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