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美國治療癌癥:十年全國性抗癌的重大計劃

【本文為疾病百科知識,僅供閱讀】  2018-07-14  作者:厚樸方舟  

美國癌癥協(xié)會(American Cancer Society ,ACS)發(fā)布了將來10年全國性抗癌的重大計劃,被稱為“癌癥預防和死亡率下降2030藍圖”。該計劃的靠前篇文章于同一日在全球影響因子較高期刊CA上發(fā)布——

美國癌癥協(xié)會發(fā)布未來10年全國性抗癌的重大計劃

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此文詳細分析了自1930年起至2010年后,這80多年間美國癌癥死亡率的變化和原因,為未來降低癌癥死亡率的工作規(guī)劃了方向。

死亡率峰值已經(jīng)過去

為什么選擇癌癥死亡率作為癌癥控制的考察指標呢?

ACS在文章中表示,考察癌癥控制的三大因素分別是——癌癥發(fā)生率,癌癥生存率和癌癥死亡率。但是在具體的統(tǒng)計中,前兩者受癌癥檢出率的影響較大,容易發(fā)生偏差。因此,死亡率是一個更客觀的評價標準。

美國癌癥協(xié)會發(fā)布未來10年全國性抗癌的重大計劃

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上圖是1930年到2015年,美國男性和女性的癌癥死亡率情況。可以看到,1930年到1990年,美國男性的癌癥死亡率一直處于上升勢態(tài),而美國女性的癌癥死亡率在略有下降之后在1990年附近也出現(xiàn)了一次上升。

全美癌癥死亡率較高的年份是1991年,這一年的總死亡率是215.1/10萬人,而到2015年,全美癌癥總死亡率已經(jīng)降到158.7/10萬人,降幅達到26%。

如圖所示,在大部分時間里,男性的癌癥死亡率是高于女性的,在1990年(這一年是男性死亡率峰值),男性的癌癥死亡率為279.8/10萬人,女性為175.3/10萬,到2015年,男性為189.9/10萬,女性為135.8/10萬,男性降幅32%,女性降幅23%。

美國癌癥協(xié)會發(fā)布未來10年全國性抗癌的重大計劃

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升升降降是為啥?

ACS在文章中分析,男性在20世紀的癌癥死亡率之所以一路高歌猛進,主要貢獻來自吸煙引發(fā)的癌癥,尤其是肺癌。

而女性在20世紀中葉出現(xiàn)的微微下降,主要是因為宮頸癌、肝癌、結腸癌、胃癌的死亡率下降。而1970年代起女性迎來一波癌癥死亡率上升,主要得益于1940-1965年期間,女性抽煙人群的開花結果……

1990年起總人口中癌癥死亡率的連續(xù)下降,主要是由于由于肺癌、乳腺癌、結腸癌和前列腺癌死亡率的下降。這4種癌癥在此之前承包了大約一半的癌癥死亡貢獻,因此它們死亡率一降,總死亡率也跟著降。

根據(jù)這批數(shù)據(jù),ACS提出了癌癥死亡率下降的三大要素——

1 預防。首先是預防。上升靠吸煙,下降靠不吸煙。吸煙與否極大的影響了以肺癌為首的許多癌癥。

2 篩查。篩查的出現(xiàn),極大的影響了結腸癌和宮頸癌的預后。此外,乳腺癌和前列腺癌雖然早篩還有不同程度的爭議,但也是有貢獻的。

3 治療。手術術式的改進和并發(fā)癥的減少使得手術死亡率降低,放射治療方法的進步減少了患者的死亡率。同時,針對血液疾病和淋巴疾病的系統(tǒng)治療的進步也降低了死亡率。

按病種看,對抗策略不同

雖然說總趨勢在下降,但是具體到不同的癌癥,其上升下降趨勢和原因都是不同的。ACS針對幾種常見癌癥逐個進行了策略分析——

肺癌

肺癌至今依然是美國男性和女性癌癥死亡的魁首,其實在中國也差不多……

ACS認為,肺癌的死亡率下降,直接歸功于美國吸煙率的下降。美國男性吸煙率由1955年較高峰55%下降到了2015年的17%,女性吸煙率由1965年的峰值35%下降到2015年14%。

不得不說,這控煙成績讓人嫉妒……

中國2017年公布數(shù)據(jù)稱,男性吸煙率為52.1%,女性為2.7%。中國的吸煙男性情況還在美國的半個世紀之前,外加各種場合二手煙無法控制,女性吸煙率即便不高也要被二手煙熏出死亡率來。

不過,ACS指出,美國的吸煙率在下降的同時,煙民分布也出現(xiàn)了社會經(jīng)濟狀況的變化——現(xiàn)在的煙民集中在低收入受教育程度低的弱勢群體中,這樣的情況使得他們的經(jīng)濟負擔陷入惡性循環(huán)。越窮越抽,越抽越病,越病越窮,然后死了……

此外,吸煙相關的癌癥超過12種,遠不止肺癌,吸煙率的下降雖然是癌癥總死亡率下降26%的大功臣,但煙草依然是美國癌癥死亡的靠前致命因素。

根據(jù)2014年的癌癥調查顯示,現(xiàn)階段,吸煙直接引發(fā)了19%的癌癥,貢獻了29%的癌癥死亡率。

順便給大家直觀感受一下香煙的威力——

美國癌癥協(xié)會發(fā)布未來10年全國性抗癌的重大計劃

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這張圖是美國2016年吸煙率的分布情況,紅色越深吸煙率越高。

美國癌癥協(xié)會發(fā)布未來10年全國性抗癌的重大計劃

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這是2011-2015年美國肺癌死亡率分布情況,紅色越深死亡率越高……

幾乎趨勢上完全一致的兩張圖。

胃癌

1930年,胃癌死亡率是全美男性死亡率頭把交椅,在女性死亡率中排行第二。而如今,美國的胃癌死亡率連前10都擠不進去。具體數(shù)值上,男性死亡率從1930年的46/10萬跌到了4/10萬,女性則從35/10萬跌到了2/10萬。

這么牛逼的變化是怎么發(fā)生的呢?

兩點:靠前,公共衛(wèi)生工作做得好,幽門螺桿菌感染率大大下降;第二,食物保存方式進步,主要原因是隨著工業(yè)化的發(fā)展,冰箱普及了(腌制食物大大減少)……

就是這么簡單,狂降胃癌死亡率竟然主要靠公衛(wèi)和冰箱。

胃癌:妹想到!

冰箱:不敢當!

宮頸癌

宮頸癌的死亡率從1975年的5.6/10萬下降到了2015年的2.3/10萬。

這個下降主要得益于巴氏涂片法的普及,也就是我們現(xiàn)在常說的宮頸涂片,即便是在HPV疫苗出現(xiàn)的今天,宮頸涂片篩查依然是必不可少的手段。

其次在這40多年中,針對宮頸癌這樣侵襲性疾病的治療方法也發(fā)生了改變,比如手術從開大刀變成了腔鏡,減少了并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

ACS同時提到,據(jù)2016年數(shù)據(jù)統(tǒng)計,盡管美國已有47.5%的HPV疫苗接種率,這個接種率依然被評價為“較低”。

相比之下,中國不管是宮頸涂片篩查還是疫苗接種率都差得遠呢……

肝癌

肝癌是主要癌癥中少數(shù)在美國產生上升趨勢的,從1975年的2.8/10萬上升到2015年6.5/10萬。

原因有四:靠前,酒精攝入增多;第二,1960年到1980年代的HCV感染在21世紀才開花結果;第三肥胖率持續(xù)上升;第四,越南戰(zhàn)爭中感染肝寄生蟲的老兵發(fā)病。

霍奇金淋巴瘤

非霍奇金淋巴瘤的變動有點復雜, 從1975年到1997年,它出現(xiàn)了一個增長,之后又下降回到了1975年的水平。它在1975年的死亡率是5.6/10萬,1997年達到8.9/10萬,2015年回到5.7/10萬。

在80、90年代的增高有相當部分原因是HIV在那段時間的高流行狀態(tài)。此后的降低也是因為針對HIV的抗病毒治療的引入,當然還有非霍奇金淋巴瘤本身的治療水平的提高。

胰腺癌

胰腺癌現(xiàn)在產生的機制不甚明確,早期篩查的辦法沒有確定,治療也沒有什么黃金手段。因此,在過去40年,美國胰腺癌的死亡率基本沒有變化,維持在10.5-11.0/10萬這個區(qū)間內。

你癌王還是你癌王。

人種之間的不同

雖然總趨勢差不多,但各人種之間的癌癥死亡率并非完全一致。

ACS在這方面也針對性的進行了統(tǒng)計,它分析,不僅基因上的不同導致了癌癥死亡率的差異,各人種之間的文化差異也導致了死亡結局的差異。

比如說,乳腺癌就很受文化的影響,女性月經(jīng)初潮情況(和兒時的飲食方式關系很大)與生育模式,受到族群文化的影響的同時,反過來影響女性乳腺癌的死亡率。

美國癌癥協(xié)會發(fā)布未來10年全國性抗癌的重大計劃

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按人種分類的癌癥死亡率情況,淺藍色線是非拉丁裔黑人,紅色線是費拉丁裔白人,灰色線是美國印第安人和阿拉斯加土著,黃色線為拉丁裔,深藍色線為亞裔和太平洋島國人群

此外,一些族群的癌癥死亡率極受經(jīng)濟因素影響。比如美國黑人和美國阿拉斯加地區(qū)的土著,他們的癌癥死亡率高,有很大因素是由于族群中貧困人口占比高。貧困也被NCI領導Samuel Broder歸類為“致癌因素”。

在癌癥的干預手段方面,ACS在文中指出,一種新的有效的前期干預,比如早期篩查,在不同族群中的使用分化非常嚴重。因此也就會導致族群之間較終的死亡率出現(xiàn)嚴重分化。一些貧困人口較多的族群,在死亡率的下降上會遠慢于能夠輕松獲得干預手段的族群,甚至于當后者已經(jīng)因此出現(xiàn)死亡率下降的時候,它的死亡率還在上升。

一個典型的例子就是黑人婦女的乳腺癌死亡率與白人婦女相比,在1970年代時,兩者還保持著相當?shù)臐q勢,但1980年乳腺癌篩查手段一出現(xiàn),兩者的命運就出現(xiàn)了分叉——

美國癌癥協(xié)會發(fā)布未來10年全國性抗癌的重大計劃

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相同的情況還出現(xiàn)在同期出現(xiàn)篩查干預的結腸癌上——

美國癌癥協(xié)會發(fā)布未來10年全國性抗癌的重大計劃

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總的來說,在這份“藍圖”中,ACS倡導的主要方向還是預防,上醫(yī)治未病,不得病好。能通過改變生活方式和生活環(huán)境來不得癌癥,是降低癌癥死亡率的滿意方案。

對抗癌癥的順序是預防大于篩查大于治療,不論是從經(jīng)濟負擔角度還是人道主義角度,這都是好的。

當然,對中國來說,藍圖什么的……先……把煙控了行不。

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